Эндометрий в перименопаузальном периоде
Гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия в лечении больных с гиперпластическими процессами в эндометрии в перименопаузальном периоде.
О.Г. УЛАНКИНА, С.Э. САРКИСОВ, И.Н. ХУЖОКОВА
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова (дир. — акад. РАМН проф. Г.Т. Сухих), Москва
Гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ) занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости и характеризуются высокой частотой рецидивирования [7, 10]. ГПЭ развиваются вследствие пролиферативных изменений желез и стромы эндометрия и обусловлены избыточной и продолжительной эстроген-ной стимуляцией. Патологические маточные кровотечения при гиперпластических процессах в эндометрии — распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в перименопаузе. Раннее выявление больных с данной патологией играет важную роль в профилактике рака эндометрия, которому гиперпластический процесс может предшествовать или служить фоном для его развития [11]. Лечение предраковых состояний эндометрия является одним из важных мероприятий в профилактике злокачественных заболеваний слизистой оболочки матки. При этом следует учитывать, что риск перехода ГПЭ в рак эндометрия возрастает у женщин, страдающих ожирением и сахарным диабетом.
Согласно гистологической классификации ВОЗ (1997), ГПЭ подразделяют на следующие основные типы: гиперплазия (железистая, железисто-кистозная); полипы (железистые, фиброзно-железистые, аденоматозные); атипическая гиперплазия. Атипическая гиперплазия эндометрия и рецидивирующее течение ГПЭ рассматриваются в литературе как предраковые состояния, переход которых в рак эндометрия колеблется от 1,5 до 57% [9]. Вследствие этого большое значение в профилактике злокачественной трансформации эндометрия отводится своевременной диагностике и терапии гиперпластических процессов в слизистой оболочке тела матки. В премено-паузе цель лечения заключается не только в прекращении кровотечений, но и нормализации состояния эндометрия.
Работами многих исследователей доказан высокий процент неэффективности гормональной терапии при лечении больных рецидивирующей ГПЭ несмотря на расширение арсенала применяемых препаратов и разработку рациональных лечебных схем. Число рецидивов после гормонального лечения полипов эндометрия составляет 25,9-37%, при рецидивирующей гиперплазии — от 2,5 до 37% [2, 5]. Это связано с морфологической неоднородностью при развитии пролиферации эндометрия. Лечение эффективно при гиперплазированном эндометрии и умеренном фиброзировании стромы. Если же гиперплазиро-ванная слизистая оболочка состоит из нефункционирую-щей эндометриальной ткани при выраженном фибрози-ровании стромы, то гормональная терапия малоэффективна (Я.В. Бохман, 1989).
Состояние пациенток часто бывает отягощено экс-трагенитальной патологией. У них встречаются заболевания гепатобилиарной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, варикозная болезнь. Это еще больше затрудняет подбор гормональных препаратов и их применение в течение длительного времени. Рецидивирующие маточные кровотечения, онкологическая настороженность при длительно существующих пролиферативных процессах вынуждают применять более активную тактику при лечении данного контингента больных [4]. До последнего времени в такой ситуации выполнялась гистерэктомия, но в настоящий момент существуют менее травматичные методики, заключающиеся в удалении эндометрия.
В связи с внедрением в практику гинекологических стационаров гистерорезектоскопических технологий стало возможным выполнение органосохраняющих операций, например, аблации эндометрия при ГПЭ, т.е. удаления базального слоя эндометрия. На сегодняшний день существует несколько способов необратимого разрушения эндометрия: криодеструкция, лазерная и электродеструкция и др. [8]. Сущность метода заключается в удалении базального слоя эндометрия и поверхностной части миометрия с целью достижения аменореи. Большинство исследователей проведенную аблацию считают успешной, если в результате наступает гипо- или аменорея. Проведение электрохирургической деструкции эндометрия эффективно в 60-98% случаев [1].
Нами проведено обследование и лечение 220 пациенток позднего репродуктивного и пременопаузального периода с рецидивирующей гиперплазией и полипами эндометрия. Возраст обследованных больных колебался от 45 до 52 лет. Характер жалоб больных определялся возрастом обследуемых. Пациентки предъявляли жалобы на обильные длительные менструации (79%), болезненные менструации (21%), нерегулярные менструации, переходящие в кровотечения (26%), ациклические кровяные выделения из половых путей (14%), а у 17% из них отмечались боли в нижних отделах живота и пояснице, не связанные с фазой цикла. Нами проанализированы установленные гинекологические заболевания, которые обследуемые женщины перенесли в прошлом или имели в настоящий момент. ГПЭ у обследованных больных сочетались с миомой матки (22,7%), аденомиозом (29,5%), хроническим эндометритом (24%), воспалением придатков матки (39,8%). Более чем у половины женщин (69%) в прошлом диагностировали и лечили эктопию шейки матки.
В качестве методов исследования использовали клиническое обследование пациенток, УЗИ, гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала, гистологическое исследование соскобов. При установлении диагноза пользовались международной классификацией опухолей женского полового тракта (ВОЗ, Женева, 1997).
Результаты исследования и обсуждение
При ультразвуковой диагностике гиперпластических процессов в эндометрии полученные нами данные аналогичны результатам ряда исследователей [6], считающих, что ведущим эхографическим признаком, позволяющим диагностировать ГПЭ, служит увеличение переднезаднего размера М-эха по сравнению с таковым у здоровых женщин данной возрастной категории. Длительность заболевания (на основании жалоб на нарушение менструального цикла) составляла от 3 мес до 7 лет. Динамику патологического процесса в эндометрии отражали предыдущие диагностические выскабливания, число их достигало 5, составляя в среднем 2,1±1,1. У большинства женщин с момента первого гистологически подтверждённого выявления гиперплазии и полипов эндометрия прошло более 3 лет. В целях коррекции менструальной функции и воздействия на ГПЭ 47% больных ранее получали различные гормональные препараты (нон-овлон, норколут, 17-ОПК, дюфастон, даназол). Число курсов гормональной терапии варьировало от 1 до 3. По данным гистероскопии, полипы были обнаружены у 100 (45,45%) больных, чаще всего они локализовались в области трубных углов и дна матки. Полипы имели различную форму: округлую, продолговатую, конусовидную. Размеры варьировали от 0,5 см до 4,0 см, а количество — от 1 до 3. Цвет обнаруженных полипов был от бледно-розового и бледно-желтого до ярко-красного. Аденоматозные полипы характеризовались небольшими размерами (не более 1 см) и сероватым цветом. Во всех случаях полипы имели признак органоидности строения: наличие основания — «ножки». Фиброзные и железисто-фиброзные полипы эндометрия часто невозможно удалить при выскабливании стенок полости матки. У 120 (54,55%) пациенток при гистероскопии была установлена диффузная и очаговая гиперплазия эндометрия. Данная патология визуализировалась в виде утолщенной, неравномерно складчатой поверхности от бледно-розового до красного цвета, с участками кровоизлияний, а при очаговой гиперплазии — в виде локальных очагов.
Патоморфологическое исследование соскобов эндометрия и эндоцервикса являлось обязательным, так как тактика лечения исследуемых больных определялась его результатами. Данные заключения гистологического исследования принимались за 100% верификацию диагноза ГПЭ и других патологических состояний эндометрия и миометрия. В результате гистологического исследования соскобов эндометрия выявлено следующее:
— железисто-фиброзные полипы эндометрия (22,7%) на фоне пролиферации (45,9%) или атрофии (54,1%) слизистой оболочки тела матки;
— железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (25,9%), железистая гиперплазия (28,6%);
— железистые полипы эндометрия на 12,7% чаще на фоне железисто-кистозной гиперплазии;
— аденоматозные полипы эндометрия (0,9 %) на фоне фазы пролиферации или начала фазы секреции;
— эндометрий в фазе пролиферации (5,5%), в фазе секреции (3,6%), у пациенток с оставшейся «ножкой» полипа, после попытки удаления его микрохирургическими инструментами при диагностической гистероскопии.
Диагностическая значимость положительных результатов гистероскопии при полипах эндометрия независимо от морфотипа патологического образования составила 88,1%, при очаговом и диффузном гиперпластическом процессе в эндометрии — 84,5%.
Пациенткам с впервые выявленной гиперплазией эндометрия назначалась гормональная терапия агонистами-ГнРГ (бусерелин) или гестагенами не менее, чем на 6 месяцев с динамическим ультразвуковым контролем во время и после окончания лечения. У пациенток с сохраненной менструальной функцией значительная толщина эндометрия затрудняет проведение гистерорезекции, увеличивая длительность оперативного вмешательства, интрао-перационную кровопотерю и интравазацию. Таким больным необходимо проведение предоперационной подготовки. Гормональная предоперационная супрессия эндометрия проводилась бусерелином-депо 3,75 мг в течение 2 месяцев. Конечным звеном терапевтического эффекта агонистов ГнРГ является блокада гонадотропной функции гипофиза и снижение половых стероидов до постме-нопаузальных значений, в связи с чем наступает медикаментозная аменорея, позволяющая эффективно выполнять гистерорезекцию и аблацию эндометрия. Благодаря предоперационной медикаментозной подготовке уменьшается толщина и кровоснабжение эндометрия, что, в свою очередь, существенно сокращает длительность вмешательства и интраоперационную кровопотерю. При ультразвуковом исследовании толщина эндометрия после предоперационной медикаментозной подготовки составляет 3-4 мм. В ряде случаев в послеоперационном периоде больные продолжали прием бусерелина-депо до 6 месяцев, что позволяло уменьшить риск рецидивирования полипов эндометрия в дальнейшем.
При наличии полипов и рецидивирующей гиперплазии эндометрия проводилась гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия. Оперативное лечение выполнялось не позднее, чем через 1-6 месяцев после гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Необходимыми условиями для проведения гистерорезекто-скопической деструкции эндометрия были следующие: 1) у пациенток должна быть выполнена генеративная функция или отсутствовать заинтересованность в ней; 2) патологическая трансформация эндометрия должна быть доброкачественной; 3) не должно быть грубой органической патологии матки.
Гистологически подтвержденная злокачественная трансформация эндометрия является противопоказанием для выполнения его гистерорезектоскопической деструкции.
Удаление крупных полипов эндометрия (1 см и более) производится при помощи петлевого электрода с монополярной коагуляцией ножки полипа; мелкие полипы эндометрия коагулируют, используя шариковый электрод. У пациенток с полипами эндометрия более 1 см и рецидивирующей гиперплазией эндометрия оперативное вмешательство начинали с аблации эндометрия, что позволяло снизить интравазацию диэлектрика, а затем выполняли резекцию полипа. При крупных полипах эндометрия (2,5-3 см) данная методика неприемлема из-за невозможности доступа к стенкам матки. Осуществлялся контроль за количеством поступившего и выведенного из полости матки 5% раствора глюкозы. При интравазации более 1 л операция прекращалась. Продолжительность операции во всех исследуемых случаях колебалась от 7 до 35 мин, что, в основном, зависело от длины полости матки, толщины эндометрия и количества полипов эндометрия. Интраоперационных осложнений не было ни в одном наблюдении.
Следует остановиться на имевших место в ранние сроки (1-2-е сутки) после электродеструкции эндометрия осложнениях. Так, у 2 (0,9%) пациенток отмечался субфебрилитет, обусловленный развитием гематометры. Зондирование полости матки и пероральный приём антибиотиков способствовал полному выздоровлению. На 5-е сутки после операции пациентки были выписаны. Случаев повторного формирования гематометры отмечено не было. Гематометра в послеоперационном периоде возникает из-за стеноза шеечного канала, который формируется в результате слипчивого процесса раневой поверхности после электродеструкции однослойного цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки. Для уменьшения в послеоперационном периоде случаев развития гематометры, необходимо прекращать гистероре-зектоскопическую деструкцию эндометрия, не доходя до внутреннего зева 0,5 см.
Динамическое наблюдение за всеми исследуемыми больными осуществлялось в течение 30 мес. УЗИ трансвагинальным и трансабдоминальным доступами выполняли на 1-е, 3-е, 30-е сутки, а также через 2, 3, 6, 12, 18, 24, 30 месяцев после гистерорезектоскопической электродеструкции эндометрия. Регулярный контроль обеспечивал своевременную диагностику нежелательных осложнений и каких-либо отклонений от гладкого течения послеоперационного периода. В ранние сроки после проведённой гистерорезектоскопии при ультразвуковом сканировании обращали особое внимание на ширину полости матки в передне-заднем направлении, эхогенность и толщину контуров полости, характер содержимого. В отдаленном послеоперационном периоде определяли общие размеры матки: длину, передне-задний размер, срединное М-эхо, при наличии участков эндометрия — их структурность и локализацию, оценивали облитерацию полости матки за счет образовавшихся синехий и состояние яичников. Кроме ультразвукового сканирования, в послеоперационном периоде у больных оценка эффективности аблации эндометрия проводилась при помощи офисной гистероскопии, цитологического исследования биоптатов и аспи-ратов из полости матки.
Мы посчитали целесообразным оценивать результаты лечения не ранее, чем через 6 месяцев. Этот срок был определен с учетом продолжительности процессов фиброзного перерождения внутренней поверхности матки после электродеструкции. Большинство исследователей оценивают результаты гистерорезектоскопической деструкции эндометрия по характеру менструальной функции у пациенток после операции. Критерием эффективности в наших исследованиях была радикальность удаления патологически измененных тканей, отсутствие рецидивов патологических процессов в эндометрии. К 6-му месяцу после операции аменорея была выявлена у 165 (75%) больных, у 25 (11,4%) пациенток отмечена гипоме-норея. Незначительные изменения или их отсутствие были констатированы у 30 (13,6%) обследованных. Следует отметить, что из сопутствующей гинекологической патологии только аденомиоз оказывал определенное влияние на течение послеоперационного периода. Так, из 165 женщин, у которых была достигнута аменорея, аденомиоз I степени имел место у 24 (10,9%). Среди остальных обследованных с сохранившейся менструальной функцией (55 больных) процент больных с аденомиозом был значительно больше — 74,5% (41 больная).
Наши исследования показывают, что наилучшие результаты лечения были достигнуты при использовании методики вапоризации эндометрия, которая характеризуется глубиной деструкции 6-8 мм и допустимыми цифрами интравазации до 1 л. При использовании данного метода гистерорезектоскопической аблации эндометрия в послеоперационном периоде у всех больных отмечались аменорея и уменьшение размеров матки относительно первоначальных. К 12-му месяцу при динамическом контрольном обследовании женщин мы выделили группу из 28 пациенток. Данный контингент составили больные, у которых при ультразвуковом исследовании М-эхо было увеличенным и/или наблюдались кровяные выделения из половых путей. Всем этим женщинам была выполнена контрольная гистероскопия с целью уточнения состояния полости матки и выяснения причины кровяных выделений.
При контрольной гистероскопии полость матки была заполнена нежными или грубыми синехиями желтовато-белого цвета, преимущественно располагающимися в 80% случаев в области трубных углов и дна матки. Для визуализации трубных углов матки и устьев маточных труб, зоны наибольшей пролиферативной активности эндометрия было произведено разделение сращений при помощи гистероскопа и микрохирургических инструментов. В результате гистероскопического исследования нами установлено следующее: среди 28 больных у 13 пациенток обнаружена ткань эндометрия. В области трубных углов матки эндометрий локализовался в 9 случаях и в зоне перешейка в 4 случаях. Регенерировавший эндометрий представлял собой единичные островки розового цвета, окруженные рубцовой тканью. Всем больным была выполнена биопсия эндометрия. Наличие пролиферирую-щей ткани эндометрия, подтвержденное морфологически, явилось показанием к проведению повторной абла-ции эндометрия. Мы проанализировали причины неэффективности первой операции, и разделили их на технические и морфологические, хотя деление это достаточно условное, так как и те, и другие причины взаимосвязаны. Одной из причин наличия ткани эндометрия в области трубных углов матки было то, что при проведении электродеструкции эндометрия с целью профилактики перфорации стенки матки мы обрабатывали область устьев маточных труб шариковым электродом в щадящем режиме коагуляции при мощности тока 70-80 Вт независимо от характера патологического процесса. Такая оперативная тактика связана с особенностями анатомического строения стенки матки. Толщина стенки матки в области трубных углов составляет около 8 мм, а в области устьев маточных труб около 3 мм, поэтому производить аблацию в этом месте следует с осторожностью во избежание перфорации матки [3]. Кроме того, у 11 больных были отмечены глубокие трубные углы, что, по нашему мнению, явилось причиной недостаточной деструкции эндометрия в области устьев маточных труб.
Анализ эффективности проведенной электродеструкции эндометрия в зависимости от морфологического типа ГПЭ показал, что процессов регенерации не наблюдалось при железисто-фиброзных, фиброзных полипах эндометрия. В тех случаях, когда мы наблюдали рост эндометрия после аблации, все пациентки до операции имели железисто-кистозную и железистую гиперплазию слизистой оболочки тела матки.
1. Внедрение гистерорезектоскопических технологий дало возможность разрушать под контролем зрения источник патологической пролиферации — базальный слой эндометрия и одновременно определять эффективность и безопасность проведенного лечения.
2. Электродеструкция эндометрия позволяет не только значительно уменьшить число радикальных вмешательств, но и является щадящей, менее травматичной, ор-ганосохраняющей операцией, обеспечивающей уменьшение длительности операции, объема интраоперационной кровопотери, быстрое выздоровление больных, укорочение послеоперационного периода и позволяет избежать риска развития осложнений, связанных с длительным наркозом.
3. При правильном выборе контингента больных, учете показаний и противопоказаний к операции, постоянном усовершенствовании техники операции и накоплении опыта ее выполнения аблация эндометрия может и должна стать реальной альтернативой как длительному гормональному, так и радикальному оперативному лечению ГПЭ в перименопаузальном периоде.
1. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Принципы гистерорезектоскопи-ческой хирургии (гистерорезектоскопии). В кн.: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М 2000; 484- 500.
3. Каппушева Л.М. Оперативная гистероскопия. Акуш и гин
4. Капустина И.Н. Клинико-ультразвуковая характеристика доброкачественной и злокачественной патологии матки: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. М 2000; 24.
6. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуковое исследование матки: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М: Видар
7. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Сергеев П.В. и др. Проблемы пери- и постменопаузального периода: Материалы симпозиума. М 1996; 62-66.
8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия. М: Медицина 1997; 180.
9. Умаханова М.М. Оценка структуры хроматина интерфазных ядер железистого эпителия при ГП и раке эндометрия у больных в пре- и постменопаузе. Акуш и гин 1996; 6: 41-44.
11. Хохлова И.Д., Кудрина Е.А. Диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия: Клиническая лекция.
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 2, 2009
7. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Сергеев П.В. и др. Проблемы пери- и постменопаузального периода: Материалы симпозиума. М 1996; 62-66.
Л. А. Ашрафян, профессор, доктор медицинских наук,
И. Б. Антонова, кандидат медицинских наук,
В. А. Титова, доктор медицинских наук,
Л. А. Ашрафян, доктор медицинских наук, профессор
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ
Анализ научной литературы последних лет, посвященный вопросам диагностической и лечебной тактики при гиперпластических процессах эндометрия в перименопаузальном периоде, а также попытки дифференцированного ведения этой возрастной группы пациенток с атипическими кровянистыми выделениями позволили сформулировать некоторые положения, касающиеся принципов первичной диагностики и критериев, определяющих лечебную тактику, что и было отражено в нашей статье [1].
На самых ранних этапах наших научных исследований одной из главных, и даже приоритетной линии, которой мы придерживались, была онкологическая сторона проблемы. Этот фактор, естественно, ужесточил критерии отбора пациенток на этапе первичной диагностики для последующей нозологической (уточняющей) диагностики. Иными словами, в рамках первичной диагностики ультразвуковые признаки нормы для эндометрия не должны были превышать 7 мм. Все, что превышало эту величину, требовало в последующем морфологической верификации, и при любом варианте гистологически доказанного гиперпластического процесса требовало лечения. Ситуация еще более ужесточалась при неблагоприятном онкоанамнезе или же наличии одного и более факторов риска.
И здесь необходимо вполне откровенно пояснить, что с позиций онкологических «интересов» подобный принцип построения первичной диагностики у пациенток перименопаузального периода является как бы идеалом, который, к сожалению, вряд ли достижим в реальных условиях.
Практика показывает, что на уровне национального здравоохранения, особенно на этапе первичной медико-санитарной помощи, эффективное внедрение каких-либо методов возможно лишь тогда, когда они просты, достаточно информативны (чувствительность высокая, специфичность достаточная), экономически необременительны и, наконец, без особых усилий вписываются в уже сформированную организационную структуру (поликлиника, женская консультация и пр.).
Зададим вопрос: соответствует ли предлагаемая система первичной диагностики гиперпластических процессов эндометрия требованиям, которые выработала ВОЗ применительно к программам скрининга?
В нашем случае ультразвуковой критерий отбора М-эхо, равного 7 мм, привел бы к резкому увеличению числа пациенток, требующих дальнейшей углубленной диагностики, что, естественно, нереализуемо.
Общеизвестно, что перименопауза — наиболее лабильный период в онтогенетическом цикле женщины. Именно в этом возрастном периоде резко возрастает число ановуляторных циклов, в результате чего в интегральной нейроэндокринной системе формируется состояние «хронической гиперэстрогении», что, безусловно, в той или иной степени отражается на тканях-мишенях. С этих позиций в эндометрии, испытывающем излишнее эстрогенное влияние, неминуемо должны индуцироваться различные гиперпластические процессы, что в принципе мы и наблюдаем.
Целесообразно, видимо, признать, что развитие гиперпластических процессов в перименопаузе — это естественное, в определенном смысле нормальное состояние, соответствующее количественному аспекту гормонального гомеостаза.
Не до конца ясны лишь следующие моменты:
1) почему в одних ситуациях гиперплазия имеет онкологическую направленность, прогрессирует, тогда как в других случаях на протяжении длительного времени сохраняется ее морфологическая стабильность?
2) у всех ли пациенток формирование постменопаузальной атрофии сопряжено с этапом гиперпластической трансформации?
3) наконец, каким должен быть критерий излеченности при гиперпластических процессах в перименопаузе?
Несмотря на отсутствие единого взгляда по этим вопросам, сегодня определились наиболее оптимальные пути первичной и уточняющей диагностики при гиперпластических процессах эндометрия и атипических кровотечениях у пациенток перименопаузального периода.
Для нас несомненна приоритетная роль сонографии на этапе первичной диагностики. При этом критерием отбора для последующей морфологической верификации процесса является значение М-эхо, превышающее 9 мм (сонография выполняется в ранней первой фазе цикла).
Последующее обеспечение наиболее эффективной морфологической диагностики сопряжено с интеграцией обзорной (амбулаторной) гистероскопии и прицельной аспирационной биопсии эндометрия (см.
Диагностическая тактика при атипических кровотечениях перименопаузального периода
Современная практика ведения больных перименопаузального возраста с атипическими маточными кровотечениями сводится к тому, что всем пациенткам на этапе первичной диагностики выполняется выскабливание полости матки и назначается гормональное лечение (чаще всего нарколут, оксипрогестероно-ацетат, в последние годы стал использоваться дюфастон). Мы неоднократно говорили об отрицательных моментах подобного принципа ведения пациенток (необходимость госпитализации, наркоз, невозможность получения материала из труднодоступных для кюретки зон полости матки, что не позволяет своевременно диагностировать начальный этап опухолевого процесса).
Более того, проведенные исследования показали, что в 31% наблюдений при атипических маточных кровотечениях в перименопаузе гормональное лечение не показано и вполне достаточным является адекватная симптоматическая терапия.
Таким образом, для эффективного и вместе с тем дифференцированного ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и антипическими кровотечениями в перименопаузальном периоде требуется пересмотреть традиционные принципы в отношении понимания трактовки патологического процесса в этой возрастной группе и интегрировать сонографию и обзорную гистероскопию с аспирационной биопсией эндометрия на самых ранних этапах диагностического процесса.
1. Антонова И. Б., Ашрафян Л. А., Титова В. А. Диагностическая и лечебная тактика у пациенток с патологией эндометрия в перименопаузальном периоде // Лечащий врач. 1999. № 10. С. 28-31.
Общеизвестно, что перименопауза — наиболее лабильный период в онтогенетическом цикле женщины. Именно в этом возрастном периоде резко возрастает число ановуляторных циклов, в результате чего в интегральной нейроэндокринной системе формируется состояние «хронической гиперэстрогении», что, безусловно, в той или иной степени отражается на тканях-мишенях. С этих позиций в эндометрии, испытывающем излишнее эстрогенное влияние, неминуемо должны индуцироваться различные гиперпластические процессы, что в принципе мы и наблюдаем.
2 Зададим вопрос: соответствует ли предлагаемая система первичной диагностики гиперпластических процессов эндометрия требованиям, которые выработала ВОЗ применительно к программам скрининга? В нашем случае ультразвуковой критерий отбора М-эхо, равного 7 мм, привел бы к резкому увеличению числа пациенток, требующих дальнейшей углубленной диагностики, что, естественно, нереализуемо. Не касаясь экономических аспектов этого варианта, дадим наше видение этой проблемы с позиций медицинской целесообразности, где в равной мере учитывался бы не только онкологический ее аспект, но и наиболее быстрое, эффективное и необременительное внедрение данного метода. Общеизвестно, что перименопауза наиболее лабильный период в онтогенетическом цикле женщины. Именно в этом возрастном периоде резко возрастает число ановуляторных циклов, в результате чего в интегральной нейроэндокринной системе формируется состояние «хронической гиперэстрогении», что, безусловно, в той или иной степени отражается на тканях-мишенях. С этих позиций в эндометрии, испытывающем излишнее эстрогенное влияние, неминуемо должны индуцироваться различные гиперпластические процессы, что в принципе мы и наблюдаем. Целесообразно, видимо, признать, что развитие гиперпластических процессов в перименопаузе это естественное, в определенном смысле нормальное состояние, соответствующее количественному аспекту гормонального гомеостаза. Не до конца ясны лишь следующие моменты: 1) почему в одних ситуациях гиперплазия имеет онкологическую направленность, прогрессирует, тогда как в других случаях на протяжении длительного времени сохраняется ее морфологическая стабильность? 2) у всех ли пациенток формирование постменопаузальной атрофии сопряжено с этапом гиперпластической трансформации? 2 / 5
3 3) наконец, каким должен быть критерий излеченности при гиперпластических процессах в перименопаузе? Несмотря на отсутствие единого взгляда по этим вопросам, сегодня определились наиболее оптимальные пути первичной и уточняющей диагностики при гиперпластических процессах эндометрия и атипических кровотечениях у пациенток перименопаузального периода. Для нас несомненна приоритетная роль сонографии на этапе первичной диагностики. При этом критерием отбора для последующей морфологической верификации процесса является значение М-эхо, превышающее 9 мм (сонография выполняется в ранней первой фазе цикла). Последующее обеспечение наиболее эффективной морфологической диагностики сопряжено с интеграцией обзорной (амбулаторной) гистероскопии и прицельной аспирационной биопсии эндометрия (см. рис.). При решении вопроса о необходимости и целесообразности гормональной терапии следует опираться на результаты гистологического исследования. При этом особое внимание следует уделять анализу структурных изменений в эндометрии, а такой признак, как децидуаподобная реакция стромы, свидетельствует о вполне достаточном протективном влиянии прогестерона, что не требует дополнительного терапевтического воздействия. Диагностическая тактика при атипических кровотечениях перименопаузального периода Современная практика ведения больных перименопаузального возраста с атипическими маточными кровотечениями сводится к тому, что всем пациенткам на этапе первичной диагностики выполняется выскабливание полости матки и назначается гормональное лечение (чаще всего нарколут, оксипрогестероно-ацетат, в последние годы стал использоваться дюфастон). Мы неоднократно говорили об отрицательных моментах 3 / 5
4 подобного принципа ведения пациенток (необходимость госпитализации, наркоз, невозможность получения материала из труднодоступных для кюретки зон полости матки, что не позволяет своевременно диагностировать начальный этап опухолевого процесса). Более того, проведенные исследования показали, что в 31% наблюдений при атипических маточных кровотечениях в перименопаузе гормональное лечение не показано и вполне достаточным является адекватная симптоматическая терапия. Таким образом, для эффективного и вместе с тем дифференцированного ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и антипическими кровотечениями в перименопаузальном периоде требуется пересмотреть традиционные принципы в отношении понимания трактовки патологического процесса в этой возрастной группе и интегрировать сонографию и обзорную гистероскопию с аспирационной биопсией эндометрия на самых ранних этапах диагностического процесса. Л. А. Ашрафян, профессор, доктор медицинских наук, И. Б. Антонова, кандидат медицинских наук, В. А. Титова, доктор медицинских наук, Л. А. Ашрафян, доктор медицинских наук, профессор Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ Литература 1. Антонова И. Б., Ашрафян Л. А., Титова В. А. Диагностическая и лечебная тактика у пациенток с патологией эндометрия в перименопаузальном периоде // Лечащий врач С Статья опубликована в журналелечащий Врач 4 / 5
2 Зададим вопрос: соответствует ли предлагаемая система первичной диагностики гиперпластических процессов эндометрия требованиям, которые выработала ВОЗ применительно к программам скрининга? В нашем случае ультразвуковой критерий отбора М-эхо, равного 7 мм, привел бы к резкому увеличению числа пациенток, требующих дальнейшей углубленной диагностики, что, естественно, нереализуемо. Не касаясь экономических аспектов этого варианта, дадим наше видение этой проблемы с позиций медицинской целесообразности, где в равной мере учитывался бы не только онкологический ее аспект, но и наиболее быстрое, эффективное и необременительное внедрение данного метода. Общеизвестно, что перименопауза наиболее лабильный период в онтогенетическом цикле женщины. Именно в этом возрастном периоде резко возрастает число ановуляторных циклов, в результате чего в интегральной нейроэндокринной системе формируется состояние «хронической гиперэстрогении», что, безусловно, в той или иной степени отражается на тканях-мишенях. С этих позиций в эндометрии, испытывающем излишнее эстрогенное влияние, неминуемо должны индуцироваться различные гиперпластические процессы, что в принципе мы и наблюдаем. Целесообразно, видимо, признать, что развитие гиперпластических процессов в перименопаузе это естественное, в определенном смысле нормальное состояние, соответствующее количественному аспекту гормонального гомеостаза. Не до конца ясны лишь следующие моменты: 1) почему в одних ситуациях гиперплазия имеет онкологическую направленность, прогрессирует, тогда как в других случаях на протяжении длительного времени сохраняется ее морфологическая стабильность? 2) у всех ли пациенток формирование постменопаузальной атрофии сопряжено с этапом гиперпластической трансформации? 2 / 5
Какие методы исследования применяются на первом диагностическом этапе при обследовании женщин с отягощенным онкоанамнезом в перименопаузе? Какие дополнительные методы исследования можно применять для уточнения диагноза? Рисунок 1. Железиста
Какие методы исследования применяются на первом диагностическом этапе при обследовании женщин с отягощенным онкоанамнезом в перименопаузе?
Какие дополнительные методы исследования можно применять для уточнения диагноза?
Рисунок 1. Железистая гиперплазия эндометрия климактерического периода (трансабдоминальное сканирование) |
Предшествующий менопаузе продолжительный период постепенного перехода к полному угасанию репродуктивной функции женщины имеет свои особые характеристики, проявляющиеся в изменении отдельных звеньев нейрогуморального контроля функций определенных органов и систем.
На современном уровне развития медицинской науки удается регистрировать самые незначительные отклонения в «нормальном» течении данного процесса с позиции обнаружения патологических изменений, требующих своевременной медицинской коррекции для профилактики предшественников и рака эндометрия.
До сегодняшнего дня в гинекологии не удается радикально изменить онкоэпидемиологическую ситуацию и разработать стратегию, которая позволила бы решить проблему ранней диагностики и эффективного лечения рака эндометрия — опухоли, уносящей ежегодно более 5 тыс. жизней. При этом нельзя не отметить, что вопросы ранней диагностики рака эндометрия в менопаузе решаются достаточно эффективно ввиду разработки и внедрения оптимального алгоритма диагностического исследования.
Между тем возникновение патологических состояний эндометрия начинается задолго до наступления менопаузы, чему предшествует не только широкий спектр доброкачественных заболеваний органов женской половой системы, но и определенный, наследуемый по родительской линии генетический фон, что в совокупности позволяет создать диагностический алгоритм раннего обнаружения предшественников и начального рака эндометрия.
Период перименопаузы остается еще недостаточно изученным по совокупности оценки нейрогуморальных процессов, происходящих в организме женщины и проявляющихся в органах-мишенях, одним из которых является матка и собственно эндометрий.
Нельзя не отметить, что различные аспекты проблемы перименопаузального периода постоянно находятся в зоне повышенного внимания онкологов. Это касается и вопросов выяснения причин аномальных маточных кровотечений этого периода, изучения состояния эндометрия с помощью современных диагностических методов — УЗИ, гистероскопии, МРТ и морфологического исследования, а также определения терапевтической тактики при сопутствующих перименопаузе симптомах и заболеваниях, включая тонкие методы генного анализа и др.
Рисунок 2. Диагностические маршруты больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальный период |
Поэтому важно формирование индивидуализированной концепции клинического подхода к признакам патологических состояний этого периода, и в частности аномальных маточных кровотечений, доминирующими причинами развития которых являются гиперпластические процессы и рак эндометрия.
Диагностическое выскабливание, традиционно выполняемое при аномальных маточных кровотечениях, оказывается малоэффективным в диагностике начальных форм рака эндометрия, провоцирует развитие внутреннего эндометриоза, миомы матки, усугубляя и осложняя их течение, что экономически обременительно для гинекологических стационаров.
Вместе с тем практически повсеместное назначение гормонотерапии при гиперпластических процессах, сопровождающихся аномальными маточными кровотечениями, в свою очередь не всегда оправданно, так как существенно повышает стоимость лечения и может оказывать отрицательное влияние на психосоматическое состояние больных, обострять течение хронических заболеваний органов сердечно-сосудистой системы и свертывающей системы крови.
Поэтому сегодня необходимо совершенствование традиционных подходов к диагностике и лечению больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде, сопровождающимися аномальными маточными кровотечениями, в строгом соответствии с возрастными характеристиками обследуемых и учетом факторов риска.
Научное рассмотрение данной проблемы, в частности, стало возможным благодаря привлечению современных подходов к оценке реальной клинической ситуации с использованием возможностей компьютерного анкетирования, трансабдоминальной/трансвагинальной сонографии, цветного доплеровского картирования, гистероскопии с прицельной биопсией и морфологического изучения картины эндометрия в периоде перименопаузы в сочетании с анализом результатов остеоденситометрии.
На основе привлеченного клинического материала, обобщающего наблюдения за 392 женщинами в возрасте 45-55 лет в перименопаузальном периоде, нами изучены признаки, характеризующие состояние эндометрия в перименопаузальном периоде в сочетании с оценкой показателей минеральной плотности костной ткани.
Рассматривая ультразвуковое исследование основным, неинвазивным и безвредным, что позволяет применять метод многократно, исследовали объем и качество диагностической информации, предоставляемой с его помощью у женщин перименопаузального периода. При проведении этих работ были выявлены следующие моменты, касающиеся больных с клиникой аномальных маточных кровотечений.
1. Традиционное трансабдоминальное сканирование должно являться первым диагностическим этапом при появлении каких-либо симптомов в течение перименопаузального периода и обязательным для пациенток данной возрастной группы (45-55 лет), особенно при наличии положительных онкоанамнестических данных.
Этот метод позволил установить без диагностического выскабливания подслизистую миому (27,6%), внутренний эндометриоз (9,2%) и в сочетании с аспирационной биопсией — атрофию эндометрия (36,2%), а также осуществлять динамическое наблюдение за больными в рамках диагностического центра.
2. Стойкое увеличение размеров срединных маточных структур (М-эхо) более 7 мм с эхографическими признаками нечеткости М-эхо (появление гиперэхогенных структур и утрата визуализируемой границы эндометрий — миометрий) у 19,3% обследованных потребовало подключения уточняющих современных ультразвуковых технологий — трансвагинального УЗИ, доплеровского цветного картирования. Это позволило уточнить размеры и структуру эндометрия, обнаружить наличие полипов эндометрия (14,3%), а также зон эндометрия, наиболее подозрительных с позиции пролиферативных процессов, не свойственных данному периоду жизни женщины, — атипическая гиперплазия — у 3%, рак эндометрия — у 2% обследованных.
Эффективность трансабдоминального УЗИ в перименопаузальном периоде составила по критерию точности 82,5%, чувствительности — 78,4% и специфичности — 87,3%. Эти показатели выявили целесообразность использования примерно у 15% больных перименопаузального периода возможностей трансвагинального и доплеровского УЗИ, подтвердивших, что размеры М-эхо, устойчиво определяемые при динамическом УЗИ в перименопаузе 6-8 мм с утратой четкости контура эндометрий/миометрий свидетельствуют о вероятности злокачественной трансформации, что особенно согласуется с динамическим снижением индекса резистентности с 0,6-0,8 до 0,4-0,5 при доплеровском сканировании.
Рисунок 3. Клинические подходы к индивидуальному лечению гинекологической патологии перименопаузального периода |
По данным морфологического исследования, причинами кровотечений в перименопаузальном периоде была и атрофия эндометрия — 5,1%, и полипоз эндометрия — 14,3%, а в части случаев — рак эндометрия — 2%. Однако у большинства больных имели место гиперпластические процессы эндометрия, среди которых потенциальная опасность, по нашим данным, связана с морфологическими признаками эстрогенной стимуляции — 98 (25%) обследованных. Наличие повышенной минеральной плотности костной ткани у таких больных (7,4% из числа обследованных) явилось одной из причин их включения в группу риска по онкопатологии эндометрия.
Таким образом, для периода перименопаузы характерны следующие признаки состояния эндометрия:
- по данным УЗИ, при нормальном течении перименопаузы М-эхо имеет размеры в диапазоне 4-7 мм, однородную структуру и четкие границы «эндометрий/миометрий» в поперечной и продольной плоскости;
- стойкое увеличение размеров М-эхо свыше 7-8 мм при динамическом контроле с прослеживаемой гетерогенностью и утратой четкости границы в сочетании с морфологической картиной прогрессирующей гиперплазии эндометрия без признаков наступления атрофических изменений требует прицельной биопсии эндометрия для исключения злокачественной трансформации;
- появление при цветном доплеровском картировании зон гиперваскуляризации с тенденцией к снижению индекса резистентности с 0,8 до 0,5-0,4 является неблагоприятным показателем состояния эндометрия и свидетельствует о возникновении атипической гиперплазии эндометрия (иногда начального рака эндометрия).
Морфологические признаки атипической гиперплазии, обнаруживающиеся в процессе мониторинга при длительном приеме прогестагенов, также свидетельствуют о персистенции патологического процесса, особенно в конце перименопаузального периода.
На основе анализа полученных данных были разработаны индивидуальные диагностические маршруты, позволившие с привлечением соответствующих современных методов исследования уточнить состояние эндометрия у каждой конкретной больной на основе принципов функционально щадящего лечения, исключив применение инвазивных и агрессивных методик при отсутствии объективных медицинских показаний к их использованию.
Интерпретация полученных нами клинико-диагностических данных дала возможность распределить всех обследуемых в перименопаузе пациенток, как обращающихся впервые, так и направленных специалистами других областей, на три самостоятельных потока:
1. Благоприятный анамнез и показатели УЗИ, морфологического исследования аспирата и минеральной плотности костной ткани (М-эхо менее 7 мм, четкие границы; морфология аспирата — атрофия, гиперплазия эндометрия с децидуоподобной реакцией; нормальная или сниженная минеральная плотность костной ткани) ограничивают объем диагностических мероприятий ежегодным трансабдоминальным УЗ-контролем;
2. У женщин до 50 лет с благоприятным онкоанамнезом и показателями трансабдоминального и трасвагинального УЗИ и денситометрии (остеопения, остеопороз, норма) с морфологически верифицированной железистой, железисто-кистозной гиперплазией эндометрия с/без микрофокусов атипической гиперплазии эндометрия в начале перименопаузального периода возможно консервативное ведение с УЗ-контролем в условиях цветного доплеровского картирования с гистероскопией и прицельной биопсией эндометрия;
3. УЗ-признаки увеличения М-эхо с появлением его гетерогенности, снижением индекса резистентности менее 0,5 и атипической гиперваскуляризацией в сочетании с морфологической картиной атипической гиперплазии 2-3-й степени и повышением минеральной плотности костной ткани — специальное лечение.
Была разработана индивидуальная терапевтическая тактика для пациенток перименопаузального периода с различными показателями комплексного динамического диагностического исследования:
1. При благоприятном онкоанамнезе, УЗ-признаках нормального течения перименопаузы или атрофии эндометрия специальное лечение не показано;
2. УЗ-признаки симптомной миомы матки и симптомного внутреннего эндометриоза (неэффективное гормональное лечение) не требуют диагностического выскабливания, а состояние эндометрия оценивают по результатам аспирационной биопсии (по показаниям после гистероскопии) — хирургическое лечение в гинекологическом стационаре;
3. УЗ-признаки гиперплазии эндометрия у больных моложе 50 лет при благоприятном онкоанамнезе и морфологической картине железистой гиперплазии с фокусами атипической гиперплазии 1-й степени и индексом резистентности более 0,5 позволили на I этапе, после терапевтической аблации эндометрия, ограничиться гормонотерапией прогестагенами и ультразвуковым контролем каждые три месяца в условиях диагностического центра;
4. Ультразвуковые морфологические признаки прогрессирующей атипической гиперплазии эндометрия перименопаузального периода требуют хирургического лечения в специализированном стационаре.
Таким образом, данная стратегия позволяет повысить эффективность обнаружения доброкачественных и злокачественных заболеваний эндометрия с обоснованным привлечением современных диагностических методов, а также индивидуализировать тактику ведения женщин перименопаузального периода с патологическими процессами эндометрия.
- по данным УЗИ, при нормальном течении перименопаузы М-эхо имеет размеры в диапазоне 4-7 мм, однородную структуру и четкие границы «эндометрий/миометрий» в поперечной и продольной плоскости;
- стойкое увеличение размеров М-эхо свыше 7-8 мм при динамическом контроле с прослеживаемой гетерогенностью и утратой четкости границы в сочетании с морфологической картиной прогрессирующей гиперплазии эндометрия без признаков наступления атрофических изменений требует прицельной биопсии эндометрия для исключения злокачественной трансформации;
- появление при цветном доплеровском картировании зон гиперваскуляризации с тенденцией к снижению индекса резистентности с 0,8 до 0,5-0,4 является неблагоприятным показателем состояния эндометрия и свидетельствует о возникновении атипической гиперплазии эндометрия (иногда начального рака эндометрия).
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.