Метод морисо-левре-лашапель

Акушерские пособия — ручные манипуляции, выполняемые во время родов без помощи инструментов с целью защиты промежности, ускорения родов и бережного выведения плода из родовых путей. К акушерским пособиям прибегают при головных и тазовых предлежаниях плода.

При головном предлежании Плода с начала прорезывания головки проводится акушерское пособие „защита промежности», состоящее из 5 моментов.
1-й момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки плода. Оказывающий акушерское пособие, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лобок и кончиками пальцев осторожно задерживает быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя при этом никакого сгибания. Это способствует прорезыванию головки наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру, и меньшему сдавлению головки.
2-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности и их растяжения. С момента прорезывания головки во время потуги ладонную поверхность правой руки располагают на промежности так, чтобы 4 пальца плотно прилегали в области левой половой губы к головке плода, а большой палец — в области правой половой губы. Надавливая кончиками пальцев на мягкие ткани, низводят их книзу в сторону промежности, что способствует уменьшению её напряжения и предупреждению разрыва. Между потугами большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают над прорезывающейся головкой вульварное кольцо, и сводя задне-боковые отделы его вниз по направлению к промежности, производят так называемый „заём тканей».
3-й момент — выведение головки из половой щели вне потуг. При прорезывании головки до точки фиксации (подзатылочной ямки) роженице предлагают глубоко дышать через рот, руки переводятся на грудь и запрещается тужиться. После рождения затылочного бугра большим и указат. пальцами правой руки низводят боковые отделы вульварного кольца за теменные бугры. Затем головку плода захватывают левой рукой и осторожно её разгибают, а правая рука в это время сводит ткани промежности через лобик и личико плода.
4-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности при освобождении плечевого пояса, наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом головка плода поворачивается в сторону бедра роженицы, происходит внутренний, поворот плечиков и их рождение. Если плечики самостоятельно не рождаются, то головку захватывают обеими руками так, чтобы ладони плашмя легли на височную область, и во время потуги производят поворот головки плода на 900 личиком к бедру роженицы. Одновременно происходит внутренний поворот плечиков. Головку осторожно оттягивают книзу, до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лобковую дугу.
5-й момент — освобождение плечиков и рождение туловища. Левой рукой головку приподнимают и отводят к лобку роженицы, а правой рукой осторожно снимают ткани промежности с заднего плечика. При прорезывании плечиков вновь значительно растягиваются мягкие ткани промежности, возможен её разрыв. После рождения плечевого пояса ребёнка обхватывают обеими руками так, чтобы кончики пальцев находились в подмышечных впадинах, туловище направляется кверху и легко рождается.

При тазовых предлежаниях плода акушерские пособия проводятся по методу, разработанному советским акушёром Н. А. Цовьяновым (1882 — 1965) в 1929. Акушерские пособия при простом (чистом) ягодичном предлежании проводят при прорезывании ягодиц (метод Цовьяиова 1). Ягодицы захватывают руками так, чтобы большие пальцы находились на прижатых к животу бёдрах плода, а остальные пальцы обеих рук располагались на поверхности крестца. Этот приём способствует нормальному членорасположению плода, удержанию головки в согнутом состоянии и предупреждает запрокидывание ручек за головку плода при её прохождении через родовой канал. По мере рождения туловища ножки плода бережно прижимают к его брюшной стенке; руки, удерживающие тазовый конец плода, постепенно пере- двигают к половой щели. После выпадения ножек ягодицы направляют несколько на себя и книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Затем туловище плода направляют кверху (как бы укладывая плод на живот роженицы), рождается задняя ручка и прорезывается головка плода. Если рождение головки затруднено, её освобождают приёмом Морисо-Левре-Лашапель (см. Извлечение плода в родах).

Акушерские пособия при ножных предлежаниях плода (метод Цовьянова 11) сводится к недопущению рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Это способствует усилению родовой деятельности и беспрепятственному рождению плечиков и головки плода. Для выполнения акушерских пособий накрывают половую щель роженицы стерильной салфеткой или пеленкой и ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, во время потуги противодействуют преждевременному рождению ножек. При этом плод как бы „садится на корточки», образуя смешанное ягодичное предлежание. Происходит растягивание тканей родового канала, раздражение нервных окончаний, что способствует усилению родовой деятельности. О полном раскрытии маточного зева свидетельствуют сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги, прорезывание стопок плода. Плод поддерживают за стопки или туловище при рождении его до пупочного кольца. Благодаря хорошей подготовке ягодицами родовых путей самостоятельно рождаются туловище и головка плода.

АКУШЕРСКИЕ ПОСОБИЯ при головном предлежании плода. Пять моментов защиты промежности:
1 — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки;
2 — уменьшение напряжения тканей промежности;
3 — выведение головки из половой щели;
4 — регуляция потуг, освобождение плечевого пояса (выведение переднего плечика);
5 -освобождение плечевого пояса (выведение Заднего плечика) и рождение туловища.

При тазовых предлежаниях плода акушерские пособия проводятся по методу, разработанному советским акушёром Н. А. Цовьяновым (1882 — 1965) в 1929. Акушерские пособия при простом (чистом) ягодичном предлежании проводят при прорезывании ягодиц (метод Цовьяиова 1). Ягодицы захватывают руками так, чтобы большие пальцы находились на прижатых к животу бёдрах плода, а остальные пальцы обеих рук располагались на поверхности крестца. Этот приём способствует нормальному членорасположению плода, удержанию головки в согнутом состоянии и предупреждает запрокидывание ручек за головку плода при её прохождении через родовой канал. По мере рождения туловища ножки плода бережно прижимают к его брюшной стенке; руки, удерживающие тазовый конец плода, постепенно пере- двигают к половой щели. После выпадения ножек ягодицы направляют несколько на себя и книзу, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лонной дуги. Затем туловище плода направляют кверху (как бы укладывая плод на живот роженицы), рождается задняя ручка и прорезывается головка плода. Если рождение головки затруднено, её освобождают приёмом Морисо-Левре-Лашапель (см. Извлечение плода в родах).

Ручное пособие при тазовом предлежании

Под этим термином понимают освобождение ручек и последующей головки. Показанием к ручному пособию является замедленное изгнание плода.

Если после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2—3 мин, приступают к ручному пособию.

Ручное вмешательство производится без наркоза. Освобождение ручек осуществляется следующим образом.

Освобождают первой заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода у голеностопных суставов и поднимают их резко вперед и в сторону, противоположную спинке плода.

Во влагалище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине, вводят два пальца (II и III) соответствующей руки (например, для освобождения правой ручки плода — пальцы правой руки акушера) и, идя по спинке, а затем по плечику плода, доходят до локтевого сгиба ( рис. 270 ).

Рис. 270. Ручное пособие при тазовом предлежании плода. Освобождение задней ручки.

Надавливают на локоть (не на плечо, так как возможен перелом) и опускают ручку кзади так, чтобы она совершила «умывательное» движение; из влагалища показывается вначале локоть, а затем предплечье и кисть.

Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переводя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками (четыре пальца спереди, I палец сзади) плод за грудную клетку и поворачивают его на 180° ( рис.271 ).

Рис. 271. Поворот туловища плода на 180°.

Этот прием применяют, только убедившись в возможности вывести переднюю ручку из-под лона. Вращение туловища надо совершать так, чтобы спинка (и затылок) прошла под лонным сочленением.

Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и введя два пальца до локтевого сгиба.

Для освобождения последующей головки предложено много способов. Лучшим из них является способ Морисо—Левре—Лашапелль: Туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть; вторая рука охватывает плод за плечи ( рис. 272 ).

Рис. 272. Освобождение последующей головки при Морисо—Левре—Лашапель

Головку выводят соответственно родовому механизму; если головка стоит во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи, производят влечение резко кзади (акушер сидит); когда головка опустится в полость таза, делают тракций кзади и вниз; если головка опустилась настолько, что область большого затылочного отверстия находится у нижнего края лонной дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди (акушер встает), и из половой щели показаваются подбородок, лицо, лоб, а затем затылок.

Рука, охватившая вилообразно плечи и производящая влечение, не должна сдавливать область надключичной ямки.

Турагентство «Клуб
Путешествий Югра» :
Раннее бронирование
— скидки 50%!

Головку выводят соответственно родовому механизму; если головка стоит во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи, производят влечение резко кзади (акушер сидит); когда головка опустится в полость таза, делают тракций кзади и вниз; если головка опустилась настолько, что область большого затылочного отверстия находится у нижнего края лонной дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди (акушер встает), и из половой щели показаваются подбородок, лицо, лоб, а затем затылок.

Цель: помочь рождению головки плода согласно биомеханизму родов при тазовом предлежании в случаях запрокидывания ручек плода.

Задачи: научить студента выполнению пособию по выведению головки при тазовых предлежаниях плода по Морисо-Левре-Лашапель.

Выведение головки плода состоит из двух этапов:

— выведение головки из половой щели.

Оба этапа можно исполнить с помощью нескольких способов: Морисо-Левре, Смелли-Фейта, Смели-Мейерс.

В настоящее время чаще используют способ Морисо-Левре—Лашапель.

Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождало вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки половой щели свободную руку, кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище в низ (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально к верху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головы. В случае необходимости ассистент защищает промежность третьим акушерским приемом или делает эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы, чтобы дно матки не отставало от головки ребенка.

Дата публикования: 2015-01-25 ; Прочитано: 14759 | Нарушение авторского права страницы

Оба этапа можно исполнить с помощью нескольких способов: Морисо-Левре, Смелли-Фейта, Смели-Мейерс.

При запрокидывании головкиили при трудности ее выведения. Техника тулов плода кладут верхом на предплечье правой руки, а 2-ой и 3-й пальцы руки, на которой наход плод, вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в проекции рта, надавливают на нижнюю челюсть; 2 руку распол на плечиках плода, причем 2-й и 3-й пальцы находятся по сторонам шеи. Таким образ, голову сгибаю и выводят соответ мех родов.

Неправ полож плода: опред этиолог, диагнос, ослож, тактик родоразр

Неправильным положением –клиническая ситуац, при кот ось плода пересекается с осью матки.

Поперечным- (status transversus) клин карт при кот ось плода Перес ось матки под прям углом.

Косым полож (status obliquus)— клин ситуац, при кот ось плода пересек ось матки под острым углом.

Причины: чрезмерная подвиж (при многоводии, гипотрофич и недонош плоде, после рождения одного плода при многоплодной беременности, дряблость мышц передней брюшной стенки у повторно род). Ограниченная подв плода(маловодии, крупный плод, многоплодии, наличии миомы матки деформир полость матки, повышенный тонус мат при угрозе прерывания берем ). Препятствие к вставлению головки (при предлежании плаценты, узком тазе, при наличии миомы в обл нижнего сигмента). Аномал разв матки (двурогая матка, наличии в ней перегородки). Аномалии разв плода (гидроцефалия, анэцефалия).

Диагностика: при изучении анамнеза – переодически возникажщие боли внизу живота при угрозе прерыв берем, кровяные выдел при предлежании плаценты, гестоз кот явл прич гипотрофии плода, указ на опухоли или аном разв мат.

При осмотр — поперчно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки, серцебиение выслуш в обл пупка, головка или ягод нах в одно из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости при отхождении вод можно опред плечико или ручку, пелю пуповины по подмышечной впадины можно опред где нах головка. Большую помощь оказ УЗИ

Позиция плода при поперечном положении опр. по его головке. Если головка плода находится слева — 1 позиция, если справа — 2. Вид позиции опр. по спинке плода: при переднем виде она обращена кпереди, при заднем — кзади. Если при влагалищном исследовании лопатка расположена спереди, а ключица — сзади, то это передний вид. Распознавание поперечного и косого положений плода основывается на данных осмотра живота роженицы, пальпации и влагалищного иссл-я. Живот при этом имеет необычную, растянутую в поперечном направлении форму. После излития околоплодных вод при влагалищном иссл-и можно прощупать опустившееся во вход в малый таз плечико плода.

Осложнения (несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, петель пуповины) и развитием запущенного поперечного положения плода, при котором он неподвижен из-за полного излития околоплодных вод вследствие отсутствия пояса соприкосновения и плотного охвата плода м-рой матка(матка иногда повторяет ф-му плода).

Ведение родов: Диагноз необх. установить во вр. берем-ти. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32 нед. Наружный профилактич. поворот плода обычно не дает стойкого эффекта. Роды в поперечн. положении явл. патологич. Родоразрешение через естевств. родовые пути жизнеспособ . путем невозможно. Если роды начались дома, то ослож-я нач. уже в 1 периоде. Часто происх. несвоевр. излитие околоплодн. вод. Лишенная околоплодн. вод матка плотно облегает плод, форм-ся запущеное попереч. полож-е. Нередко при запущенном попереч. положении плода плечико его вколачивается во вход в малый таз, во влагалище выпадает ручка, которая быстро синеет и отекает. За счет сильных схваток плод перемещается в область нижнего сегмента матки, кот. перерастягивается, возникает угроза его разрыва, а при отсутствии помощи происходит разрыв матки: развивается гипоксия плода и наступает его гибель.

Другой исход –при слабой родовой деят-ти, на фоне излития околоплодн. вод роды останавливаются, происх. восходящ. инф-е. Затяжн. роды привод. к гибели плода. Матка станов. очагом инф-и; ее необх. удалять.

Единств. возможный способ родоразрешения – это операция КС. При запущен. попереч. положении (мертвый плод) – плодоразруш. операция.

Разгибание вставление плода: опр, этиол, диагност, ослож, тактика

Переднеголовное и лицевое предлежание, б/м родов, ведение:

Причины возникновения: 1) ↓ тонуса, некоординиров. сокращения матки (ДТМ)

2) Узкий таз. 3) ↑ тонуса мускулатуры тазового дна. 4) Малые или слишком ↑ размеры плода. 5) Врожденные опухоли щитовидной железы плода. 6) Неразвитые мышцы брюшного пресса.

Распознать при влагалищном исслед в период раскрытия оба родничка наход на одном уровне, в пер изгнания- бол родни пуск и стан проводн точкой, мал ост неподв, удает прощупать верх конец лобн шва, кот оход от перед отдел бол под

Биомеханизм родов: Роды при переднеголовном предлежании протекают обычно в заднем виде. Распознают его при внутрен. исслед-и. По проводной оси таза опр. большой родничок, в то вр., как малый родничок не достигается.

1) Умеренное разгибание головки. 2) Вн. поворот головки – как правило обр. задний вид плода. 3) Сгибание головки. 4) Разгибание головки. 5) Наружный поворот туловища, поворот головки.

Течение:затяжное, пот что гол проход большим размер(прямым) и встр множест препятст со стор род пут.при узком тазе или круп плоде может воз судорожн родовая деят и перераст нижнего сегмента, втонр слабость, сдавл мягких тканей, моч пузыря, асфексия плода.

Тактика ведения родов: 1) Переднеголовное предлежание – относительное показание к КС (в сочетании с др. ф-ми) в основном выжидательная, под набл врача, пров Конт за состоян рожен, хар род деят, продвиж головки. Необ вести под Конт кардиомониторным наблюд с проф гипок после прорез гол ее захват и пров остор разгибаниеее к зади при воз втор слаботи, клин узкий таз, внутриутроб гипоксии- кесар сечение.

Явл. мах. стпенью разгибания. Встреч. в 0,25%. Диагноз можно поставить при наружном, а более точно – влагалищном исслед-и. При наруж. – опр., что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. Между спинкой и затылком обр. острый угол. Сердцебиение лучше прослуш. при 1 п. – справа ниже пупка, 2п. – слева, ↓ пупка. Лицевое предлежание может быть первичн. (устанавл. еще до беремен-ти), и вторичн. (развив. в родах из лобного предлежания). При влаг исслед прощупывается : лоб, надбровные дуги, рот и подбородок плода. При отхождении вод образ родов опухоль и может быть принята за ягодичное. Биомеханизм:

1) Головка вставл. во вход в малый таз. 2) Головка плода мах. разгибается. 3) Крестцовая ротация. 4) Внутренний поворот головки. 5)Рождение подбородка. Точка фиксации – подъязычная кость. Псолед. рожд. лоб, темя, затылок.

Течение родов: прорезывается окружностью 32-33 см, вертик -9,5. при крупном плоде , недостаточно сильной родовой деятельности, сужении таза роды затяг и возн осложнения (сдавл мяг тканей, асфексия плода, эндометр в род и д.р.)

Ведение родов: в первом пер рож уклад на постель, что бы пред ранн отхож вод, рек леж на том боку, куда обр подбор плод, спос опускан подбор и облег меж род. Во 2-м периоде, наб за сост роженицы, и плод, сост род деят, при перед лиц предл необход дождаться прорез подбор и нач прин роды, посл прорез личика гол медл сгибают к симфизу а др рк отвод мягкие ткани при угр разр промеж-перинеотомия

Лицевое предлежание – выжидательная тактика. Если это передний вид –то абсолютное показание к операции КС.

Лобное предлежание головки:

Диагностика. При влагалищном исследовании диагноз лобного предлежания ставится в том случае, если прощупывается лоб с лобным швом при головке, плотно прижатой к плоскости входа малого таза или вступившей в таз.

Для лобного предлежания характерно, что с одной стороны лобного шва прощупывается корень носа и надбровные дуги, с другой — передний угол большого родничка. Если головка подвижна, лобное предлежание может перейти в лицевое.

Механизм родов. Первый момент — разгибание головки; головка устанавливается во входе в таз своим большим косым размером, ниже всех расположен корень носа, он является проводной точкой. Лобный шов находится в поперечном размере входа в таз. В таком положении головка опускается до дна таза (если она невелика и родовая деятельность хорошая).

Второй момент — внутренний поворот головки затылком кзади, лобный шов переходит в косой, а затем в прямой размер выхода таза.

Третий момент происходит во время прорезывания и состоит из: а) сгибания и б) разгибания головки. При очень сильных потугах из половой щели показываются лоб, глаза, нос; после этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза (первая точка фиксации), головка сгибается, в момент сгибания над промежностью появляется теменная часть и затылок. В дальнейшем затылочный бугор (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчиковое сочленение, происходит разгибание головки, при котором из-под лона появляются рот и подбородок.

Четвертый момент механизма родов — наружный поворот головки, зависящий от внутреннего поворота плечиков.

Головка подвергается резкой конфигурации, она вытягивается в направлении лба; родовая опухоль обычно велика, располагается в области лба. Головка прорезывается окружностью, равной 35 см (соответствует среднему размеру между прямым и большим косым размером).

Течение родовдлительное. Период изгнания конфигурация головки продолжительный; нередко возникает при лобном предлежании вторичная слабость родовых сил, прекращение продвижения головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря. Часто развивается внутриутробная гипоксия плода. В результате сдавления мягких тканей могут появиться пролежни, ведущие к образованию мочеполовых свищей. При возникновении чрезмерной родовой деятельности и перерастяжении нижнего сегмента матки головкой, находящейся в лобном вставлении, роды могут осложниться разрывом матки. Роды при диагносцированном лобном предлежании необход завершить КС.

Причины: чрезмерная подвиж (при многоводии, гипотрофич и недонош плоде, после рождения одного плода при многоплодной беременности, дряблость мышц передней брюшной стенки у повторно род). Ограниченная подв плода(маловодии, крупный плод, многоплодии, наличии миомы матки деформир полость матки, повышенный тонус мат при угрозе прерывания берем ). Препятствие к вставлению головки (при предлежании плаценты, узком тазе, при наличии миомы в обл нижнего сигмента). Аномал разв матки (двурогая матка, наличии в ней перегородки). Аномалии разв плода (гидроцефалия, анэцефалия).

При запрокидывании головкиили при трудности ее выведения. Техника тулов плода кладут верхом на предплечье правой руки, а 2-ой и 3-й пальцы руки, на которой наход плод, вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в проекции рта, надавливают на нижнюю челюсть; 2 руку распол на плечиках плода, причем 2-й и 3-й пальцы находятся по сторонам шеи. Таким образ, голову сгибаю и выводят соответ мех родов.

Классическое ручное пособие — это комплекс мероприятий, направленных на рождение плечевого пояса и головки. Плод самостоятельно рождается до пупочного кольца. После рождения пупка осматривается пуповина, проверяется ее пульсация и натяжение. Если натяжение сильное, то его ослабляют, если это не удается, то пуповину пересекают и стараются провести роды как можно быстрее

28.Неправильные положения плода: определение, этиология, диагностика, осложнения, тактика родоразрешения.

Неправильным положением –клиническая ситуац, при кот ось плода пересекается(cross) с осью матки.

Поперечным- (status transversus) клин карт при кот ось плода Перес ось матки под прям углом.

Косым полож (status obliquus)— клин ситуац, при кот ось плода пересек ось матки под острым углом.

Причины: чрезмерная подвиж (при многоводии, гипотрофич и недонош плоде, после рождения одного плода при многоплодной беременности, дряблость мышц передней брюшной стенки у повторно род). Ограниченная подв плода(маловодии, крупный плод, многоплодии, наличии миомы матки деформир полость матки, повышенный тонус мат при угрозе прерывания берем ). Препятствие к вставлению головки (при предлежании плаценты, узком тазе, при наличии миомы в обл нижнего сигмента). Аномал разв матки (двурогая матка, наличии в ней перегородки). Аномалии разв плода (гидроцефалия, анэцефалия).

Диагностика: при изучении анамнеза – переодически возникажщие боли внизу живота при угрозе прерыв берем, кровяные выдел при предлежании плаценты, гестоз кот явл прич гипотрофии плода, указ на опухоли или аном разв мат.

При осмотр — поперчно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки, серцебиение выслуш в обл пупка, головка или ягод нах в одно из подвздошных областей, ниже уровня гребня подвздошной кости при отхождении возможно опред плечико или ручку, пелю пуповины по подмышечной впадины можно опред где нах головка. Большую помощь оказ УЗИ

Позиция плода при поперечном положении опр. по его головке. Если головка плода находится слева — 1 позиция, если справа — 2. Вид позиции опр. по спинке плода: при переднем виде она обращена кпереди, при заднем — кзади. Если при влагалищном исследовании лопатка расположена спереди, а ключица — сзади, то это передний вид. Распознавание поперечного и косого положений плода основывается на данных осмотра живота роженицы, пальпации и влагалищного иссл-я. Живот при этом имеет необычную, растянутую в поперечном направлении форму. После излития околоплодных вод при влагалищном иссл-и можно прощупать опустившееся во вход в малый таз плечико плода.

Осложнения (несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, петель пуповины) и развитием запущенного поперечного положения плода, при котором он неподвижен из-за полного излития околоплодных вод вследствие отсутствия пояса соприкосновения и плотного охвата плода м-рой матка(матка иногда повторяет ф-му плода).

Ведение родов: Диагноз необх. установить во вр. берем-ти. Беременной назначают корригирующую гимнастику с 32 нед. Наружный профилактич. поворот плода обычно не дает стойкого эффекта. Роды в поперечн. положении явл. патологич. Родоразрешение через естевств. родовые пути жизнеспособ . путем невозможно. Если роды начались дома, то ослож-я нач. уже в 1 периоде. Часто происх. несвоевр. излитие околоплодн. вод. Лишенная околоплодн. вод матка плотно облегает плод, форм-ся запущеное попереч. полож-е. Нередко при запущенном попереч. положении плода плечико его вколачивается во вход в малый таз, во влагалище выпадает ручка, которая быстро синеет и отекает. За счет сильных схваток плод перемещается в область нижнего сегмента матки, кот. перерастягивается, возникает угроза его разрыва, а при отсутствии помощи происходит разрыв матки: развивается гипоксия плода и наступает его гибель.

Другой исход –при слабой родовой деят-ти, на фоне излития околоплодн. вод роды останавливаются, происх. восходящ. инф-е. Затяжн. роды привод. к гибели плода. Матка станов. очагом инф-и; ее необх. удалять.

Единств. возможный способ родоразрешения – это операция КС. При запущен. попереч. положении (мертвый плод) – плодоразруш. операция.

29.Разгибательные вставления плода: этиология, диагностика, биомеханизм родов, особенности течения и ведения родов.

Переднеголовное и лицевое предлежание, б/м родов, ведение:

Причины возникновения: 1) ↓ тонуса, некоординиров. сокращения матки (ДТМ)

2) Узкий таз. 3) ↑ тонуса мускулатуры тазового дна. 4) Малые или слишком ↑ размеры плода. 5) Врожденные опухоли щитовидной железы плода. 6) Неразвитые мышцы брюшного пресса.

Диагностика: Правильный диагноз ставят лишь при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого.

Биомеханизм родов: Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании — умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см.
Второй момент биомеханизма родов — внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза.
Третий момент биомеханизма родов — сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры — нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.
Четвертый момент биомеханизма родов — разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры — передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.
Пятый момент биомеханизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки — совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Течение:затяжное, пот что гол проход большим размер(прямым) и встр множест препятст со стор род пут.при узком тазе или круп плоде может воз судорожн родовая деят и перераст нижнего сегмента, втонр слабость, сдавл мягких тканей, моч пузыря, асфексия плода.

Тактика ведения родов: 1) Переднеголовное предлежание – относительное показание к КС (в сочетании с др. ф-ми) в основном выжидательная, под набл врача, пров Конт за состоян рожен, хар род деят, продвиж головки. Необ вести под Конт кардиомониторным наблюд с проф гипок после прорез гол ее захват и пров остор разгибаниеее к зади при воз втор слаботи, клин узкий таз, внутриутроб гипоксии- кесар сечение.

Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.

1) Головка вставл. во вход в малый таз. 2) Головка плода мах. разгибается. 3) Крестцовая ротация. 4) Внутренний поворот головки. 5)Рождение подбородка. Точка фиксации – подъязычная кость. Псолед. рожд. лоб, темя, затылок.

Течение родов: прорезывается окружностью 32-33 см, вертик -9,5. при крупном плоде , недостаточно сильной родовой деятельности, сужении таза роды затяг и возн осложнения (сдавл мяг тканей, асфексия плода, эндометр в род и д.р.)

Ведение родов: в первом пер рож уклад на постель, что бы пред ранн отхож вод, рек леж на том боку, куда обр подбор плод, спос опускан подбор и облег меж род. Во 2-м периоде, наб за сост роженицы, и плод, сост род деят, при перед лиц предл необход дождаться прорез подбор и нач прин роды, посл прорез личика гол медл сгибают к симфизу а др рк отвод мягкие ткани при угр разр промеж-перинеотомия

Лицевое предлежание – выжидательная тактика. Если это передний вид –то абсолютное показание к операции КС.

Лобное предлежание головки:

Диагностика. При влагалищном исследовании диагноз лобного предлежания ставится в том случае, если прощупывается лоб с лобным швом при головке, плотно прижатой к плоскости входа малого таза или вступившей в таз.

Для лобного предлежания характерно, что с одной стороны лобного шва прощупывается корень носа и надбровные дуги, с другой — передний угол большого родничка. Если головка подвижна, лобное предлежание может перейти в лицевое.

Механизм родов. Первый момент — разгибание головки; головка устанавливается во входе в таз своим большим косым размером, ниже всех расположен корень носа, он является проводной точкой. Лобный шов находится в поперечном размере входа в таз. В таком положении головка опускается до дна таза (если она невелика и родовая деятельность хорошая).

Второй момент — внутренний поворот головки затылком кзади, лобный шов переходит в косой, а затем в прямой размер выхода таза.

Третий момент происходит во время прорезывания и состоит из: а) сгибания и б) разгибания головки. При очень сильных потугах из половой щели показываются лоб, глаза, нос; после этого верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза (первая точка фиксации), головка сгибается, в момент сгибания над промежностью появляется теменная часть и затылок. В дальнейшем затылочный бугор (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-копчиковое сочленение, происходит разгибание головки, при котором из-под лона появляются рот и подбородок.

Четвертый момент механизма родов — наружный поворот головки, зависящий от внутреннего поворота плечиков.

Головка подвергается резкой конфигурации, она вытягивается в направлении лба; родовая опухоль обычно велика, располагается в области лба. Головка прорезывается окружностью, равной 35 см (соответствует среднему размеру между прямым и большим косым размером).

Течение родовдлительное. Период изгнания конфигурация головки продолжительный; нередко возникает при лобном предлежании вторичная слабость родовых сил, прекращение продвижения головки, сдавление мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря. Часто развивается внутриутробная гипоксия плода. В результате сдавления мягких тканей могут появиться пролежни, ведущие к образованию мочеполовых свищей. При возникновении чрезмерной родовой деятельности и перерастяжении нижнего сегмента матки головкой, находящейся в лобном вставлении, роды могут осложниться разрывом матки. Роды при диагносцированном лобном предлежании необход завершить КС.

30. Особенности течения и ведения беременности и родов при крупном плоде.

Крупным плодомпринято считать детей, имеющих массу тела при рождении более 4000 г, гигантским — свыше 5000 г. Увеличению массы тела сопутствует увеличение длины плода и других показателей. В настоящее время беременность крупным плодом встречается в 10—14%.

В группу рискавозможного рождения крупного плода относятся:

— многорожавшие женщины в возрасте старше 30 лет;

— женщины, имеющие до родов массу тела более 70 кг и рост более170 см;

— беременные с прибавкой массы тела более 15 кг;

— беременные с сахарным диабетом;

— женщины с перенашиванием беременности;

— женщины с предшествующим рождением крупного плода.

Основной причиной развития крупного плода является неправильное питание матери. Чаще крупные дети рождаются у многорожавших женщин, многие из которых находятся в состоянии «предиабета», а также страдающих сахарным диабетом или ожирением.

Течение беременности при крупном плоде нередко сочетается с развитием гестоза второй половины.

Диагностика крупного плодав антенатальном периоде и даже перед родами часто бывает затруднительной. Клинический диагноз основывается на данных измерения высоты стояния дна матки, окружности живота, головки плода, пальпации и вычислении предполагаемой массы тела плода. Наиболее вероятным признаком крупного плода является значительное увеличение размеров матки, высота стояния дна которой над лоном находится выше 42 см. Однако подобное увеличение отмечается также при многоплодной беременности и многоводии. Поэтому наиболее томным методом диагностики крупного плода счи­тается ультразвуковое исследование, которое позволяет определить размеры ирассчитать предполагаемую массу тела.

При наличии крупного плода в родах часто наблюдаются различные осложнения. К ним относятся: первичная и вторичная слабость родовой деятельности;

—преждевременное ираннее излитие околоплодных вод; большая длительность родов; несоответствие между размерами головки плода и таза матери; затруднения при выведении плечевого пояса.

При ведении родов профилактика слабости родовой деятельности заключается в своевременном создании гормонально-витамино-глюко-зо-кальциевого фона, лечение — в проведении мероприятий, направ­ленных на усиление сократительной деятельности матки.

При выявлении выраженных признаков клинически узкого таза по­казано кесарево сечение. Во втором периоде родов при возникновении угрозы разрыва промежности выполняют эпизио- или перинеотомию. Перинеотомия – это рассечение промежности во время родов. В третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде необходимо проводить профилактику гипотонического кровотечения.

Роды крупным плодом характеризуются большой частотой травматизма матери и плода. Родильницы также заслуживают большего внимания, так как в послеродовом периоде у этих женщин чаше наблюдается субинволюция матки.

Наиболее характерными перинатальными осложнениями являются асфиксия в родах, родовая травма и аспирационный синдром

31. Анатомически узкий таз, класс-я, степени сужения:

Анатомически узкий таз, если хотя бы один из размеров таза уменьшен на 2 см. Этиология: Со стороны матери: нарушение минерального обмена, неполноценное, несбалансированное питание. Со стороны девочки: перенесенный рахит, перенесенный субрахит в 15 лет (поперечно-суженный таз), опухоли костного таза, перелом костей нижних конечностей, акселерация (поперечносуженный таз), несбалансированное питание. Классификация

по степенисужения первая -11-9 см, вторая-9-7,5 см, третья-7,5-6,5, четвертая 6,5 и менее, по форме сужения: поперечно сужен, общеравномерн сужен, плоский(Двентеровский), таз с уменьшиныым прямым размером широкой части плоскости, плоскорахоческий таз. Редкие: кифотический, кососуженный, остеомалятический, спондилолистетический

По форме сужения общеравномерносуженный таз (все размеры уменьшены на 2 см и более); плоский: простой плоский таз (уменьшены прямые размеры), плоскорахитический таз (сужение прямого размера входа в таз — истинной конъюгаты); и общесуженный плоский таз (сочетание общеравномерносужен. и плоского таза). Редковстречающиеся: кососмеенный и кососуженный; таз, суженный за счет экзостозов и деформаций.

Имеет 4 степени сужения: 1 степень — истинная конъюгата 10-9 см; II степень-истинная конъюгата 9-7,5 см; III степень — истинная конъюгата 7,5-6,5 см; IV степень — истинная конъюгата 6,5 см и менее. При 1 и II степени роды возможны. При III степени кесарево сечение или плодоразрушающая операция (при мертвом плоде). При IV степени родоразрешение возможно только путем кесарева сечения. Возможны дородовое излитие околоплодных вод, выпадение петли пуповины, аномалии предлежания плода. В родах слабость схваток, увеличена частота гипотонических кровотечений.

Механизм родов. При общеравномерносуженном тазе: резкое сгибание головки во входе малого таза; вставление головки в одном из косых размеров малого таза; длительное прохождение головки по родовому каналу; в момент прорезывания головка отклоняется в сторону промежности (поэтому разрывы промежности). При простом плоском тазе: умеренное разгибание головки; асинклитическое вставление головки. При плоскорахитическом тазе: длительное стояние головки во входе малого таза; разгибание головки; быстрое рождение плода после прохождения головкой плоскости в таз (место наибольшего сужения). При общесуженном плоском тазе: разгибание головки во входе малого таза; асинклитическое вставление головки; замедленное прохождение головкой плоскостей малого таза.

32.Клинически узкий таз: причины, диагностика и ведение родов, осложнения.

Клинически узкий таз: это все ситуации, когда головка плода не соответствует таз матери.Прохождение плода через родовые пути невозможно. Может быть при анатомически узком тазе, а также при нормальных размерах таза, но при крупном плоде, неправильных вставлениях и предлежаниях головки (задний асинклитизм, лобное предлежание). Течение родов зависит от степени несоответствия между размерами головки и таза. Осложнения: преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины; слабость родовой деятельности; затяжные роды; восходящая инфекция в родах; гипоксия и внутричерепная травма плода; разрыв матки.

Диаг-ка: Своевременная диагностика клинически узкого таза обеспечивается, если беременную с анатомическим сужением таза или крупным плодом (за 10-14 дней до родов) госпитализируют в роддом, где кроме тщательного клинич. обслед-я, производят пельвиометрию. Определяют также предполагаемую массу плода. При III-IV степ. сужения таза наличие функционально узкого таза определ. до родов. При I-II степ. сужения диагноз устанавл. в процессе родов.

Ведение родов: Родоразрешение с КУТ — per vias naturalis, плановое кесарево сечение, КС в экстренном порядке. Экстренное КС делают в родах при аномалиях родовой деятелности. Важную роль играет активность родовой деятельности и способность головки к конфигурации.

ПЛАНОВОЕ КС: При 3й и 4й степени сужения; если в предидущих родах был

разрыв лонного сочленения. При 1й и 2й степени плановое КС делается при сочетании с другими акушерскими показаниями (см. выше).

Если женщина поступает в родах — активно-выжидательная тактика. Оцени-

вается характер родовой деятельности, вставление и темп продвижения головки. Профилактика гипоксии плода, Перенеотомия, эпизиотомия.

Для предупреждения раннего излития вод госпитализируют за 2 нед до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности — родостимулирующие препараты (окситоцин) В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5-2 ч). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение

33.Слабость родовой деятельности: причины, диагностика, современные методы лечения. Влияние на плод.

Хар- ся недостаточностью силы и продолжительности сокращений миометрия, увеличением пауз между схватками. Различают первичную, вторич. родовую слабость и слабость потуг (недост-ть брюш. пресса, утомл-е ♀).

Первичная слабость возникает в начале родового акта и может продолжаться как во 2-м, так и в 3-м периоде родов. Вторичная слабость развивается на фоне нормальных схваток в 1-м или 2-м периоде родов. Причиныпервичной слабости: перенапряжение ЦНС, предшеств-е р-ва менструального цикла, инфантилизм, нарушения обмена веществ, пороки развития матки, восп. пр., перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), пожилой возраст первородящей, перенашивание, дородовое излитие околоплодных вод. Причинывторичной родовой слабости — утомление роженицы в родах, клинически узкий таз, поперечное положение плода, тазовое предлежание, бессистемное назначение препаратов, стимулирующих роды. Симптомы, течение: укорочении схваток и увеличении пауз между ними, приводит к затяжному течению родов, гипоксии плода, развитию восходящей инфекции (хориоамнионит), кров-я в послерод. и раннем послерод. периодах.

— ГСО (длительный безводный период)

— Затяжные роды (более 16 часов).

Диагностика: 1) Анамнез. 2) Наблюдение за женщиной: характер родовой деятельности, состояние женщины, состояние плода, раскрытие ШМ. Наблюдение 6 часов – диагноз. 3) КТГ плода с установкой датчика на дно матки (диагноз – 1 – 2 часа). 4) Гистерография (диагноз – 2 – 3 часа).

5) Ведение партограммы:АД женщины, ЧСС плода, хар-тер схваток, раскр-е ШМ.

Клизма в санпропускнике (снижение АХ).

Сон по ФОЮ или электросон (при утомлении женщины).

Окситоцин 5 ЕД + 500 мл физраствора в/в капельно со ск. 6 – 8 капель в мин.

(струйно нельзя, иначе ПОНРП),↑ кажд. 5–10 мин. на 5 капель до 40 кап. в мин.

ПГ (анзапрост, простенон) – где неготовые родовые пути, недонош. ребенок

Комбинированное 0,5 окситоцина + 0,5 ПГ

Местное введение ПГ в цервикал. канал, а если он закрыт, то в задний свод.

При отрицательном эффекте – КС.

Противопоказания для родоусиления:

ПОНРП(Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ).

— патологический прелиминарный период.

— дискоординация родовой деятельности.

— неправильное положение плода.

34.Чрезмерная и дискоординированная родовая деятельность: диагностика, дифференциальная диагностика, ведение родов. Влияние быстрых родов на плод и новорожденного.

Бурная родовая деятельность: Частые сильные схватки в результате повышенной возбудимости и быстрый период изгнания (за 1 – 2 потуги) срочные роды (1 – 3 ч), быстрые роды (3 – 6 ч).

А) частота схваток – 5 за 1 минуту.

Б) в 1 период родов давление в матке повышается до 40 – 50 мм рт ст; во 2 период (+ потуги) – до 90 – 100 мм рт ст.

В) плохо пальпируются части плода.

Осложнения: Родовой травматизм. Кровотечения из разрывов. Гипоксия плода. ГСО. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

Если у женщины в анамнезе стремительн. роды –госпитализ-я в 38 нед.

1 период: Роды на боку, противоположном позиции плода (медленнее вставляется головка).

Снизить болезненность схваток: спазмолитики, бета-адреномиметики (сульфат магния нельзя, т. к. может быть кровотечение).

Наркоз для понижения тонуса матки: эфир, фторотан.

Пудендальная анестезия, эпизиотомия (профилактика травматизма).

Если у женщины в анамнезе стремительные роды с неблагополучным течением для плода, то плановое КС.

Это нарушение координации сокращения различных участков матки в результате неправильного положения водителя ритма.

А) вертикальная ДРД – если верхний и нижний сегмент.

Б) горизонтальная ДРД – если правая и левая половины.

Дифдиагностика: 1) Со слабостью родовой деятельности. 2) С КУТ.

Степени тяжести ДРД: 1 степень:

— Одновременное сокращ-е продольных и циркулярных мышечных пучков

— Уменьшение периода расслабления.

— ↑ тонуса матки перед сокращ-ми, что плохо для маточ.-плацент. кров-ка

— При влагалищном исследовании – края зева напряжены во время и вне схватки (в норме вне схватки расслаблены раскрытие).

— Спазм циркулярных мышц нижнего сегмента и ШМ.

— Задержка самостоятельного мочеиспускания.

— Матка в виде песочных часов.

3 степень – торпидная фаза родового шока:

Фибрилляция матки или резкое повышение тонуса.

Нет самостоятельного мочеиспускания.

Контракционное кольцо поднялось в виде шнура и делит матку на верхнюю и нижнюю половины.

Может быть внутриутробная травма плода.

Влагалищное исследование: сужение влагалища, повышение тонуса тазового дна, отек краев зева.

Электроанальгезия для формирования родовой доминанты.

Седативные ср-ва (нормализация процессов в ЦНС).

Стремительные роды — это роды, которые сопровождаются чрезмерно сильной родовой деятельностью и продолжаются у первородящих менее 4 ч, у повторнородящих — менее 2 ч. Частота стремительных родов составляет 0,8%.

— ГСО (длительный безводный период)

Надавливают на локоть (не на плечо, так как возможен перелом) и опускают ручку кзади так, чтобы она совершила «умывательное» движение; из влагалища показывается вначале локоть, а затем предплечье и кисть.

Под этим термином понимают освобождение ручек и последующей головки. Показанием к ручному пособию является замедленное изгнание плода.

Если после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2—3 мин, приступают к ручному пособию.

Ручное вмешательство производится без наркоза. Освобождение ручек осуществляется следующим образом.

Освобождают первой заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода у голеностопных суставов и поднимают их резко вперед и в сторону, противоположную спинке плода.

Во влагалище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине, вводят два пальца (II и III) соответствующей руки (например, для освобождения правой ручки плода — пальцы правой руки акушера) и, идя по спинке, а затем по плечику плода, доходят до локтевого сгиба (рис. 270 ).

Рис. 270. Ручное пособие при тазовом предлежании плода. Освобождение задней ручки.

Надавливают на локоть (не на плечо, так как возможен перелом) и опускают ручку кзади так, чтобы она совершила «умывательное» движение; из влагалища показывается вначале локоть, а затем предплечье и кисть.

Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переводя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками (четыре пальца спереди, I палец сзади) плод за грудную клетку и поворачивают его на 180° (рис.271 ).

Рис. 271. Поворот туловища плода на 180°.

Этот прием применяют, только убедившись в возможности вывести переднюю ручку из-под лона. Вращение туловища надо совершать так, чтобы спинка (и затылок) прошла под лонным сочленением.

Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и введя два пальца до локтевого сгиба.

Для освобождения последующей головки предложено много способов. Лучшим из них является способ Морисо—Левре—Лашапелль: Туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть; вторая рука охватывает плод за плечи (рис. 272 ).

Рис. 272. Освобождение последующей головки при Морисо—Левре—Лашапель

Головку выводят соответственно родовому механизму; если головка стоит во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи, производят влечение резко кзади (акушер сидит); когда головка опустится в полость таза, делают тракций кзади и вниз; если головка опустилась настолько, что область большого затылочного отверстия находится у нижнего края лонной дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди (акушер встает), и из половой щели показаваются подбородок, лицо, лоб, а затем затылок.

Рука, охватившая вилообразно плечи и производящая влечение, не должна сдавливать область надключичной ямки.

• излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;

Ручные пособия при тазовых предлежаниях: ручное пособие по Цовьянову, классическое ручное пособие.