Главная / На ранних сроках / 13. Ребенку с предварительным диагнозом ревматизм необходимо

13. Ребенку с предварительным диагнозом ревматизм необходимо

Содержание

1 Причины ревматизма у детей
2 Симптомы ревматизма у детей
3 Лечение ревматизма у детей
4 Провоцирующие факторы
5 Классификация и формы
6 Основные принципы лечения ревматизма
7 Лечение
8 Классификация
9 Признаки ревматизма у детей на ногах и руках
10 Профилактика ревматизма у детей закаливанием
11 Лечение
12 ПРИЧИНЫ
- 12.1 Токсико-иммунологическая гипотеза:

Пациент 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры до 37,8°С, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах, которые носят летучий характер, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.

1Объективно:

состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДД=18 в мин. Границы сердца не увеличены, тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

2Пациенту назначено:

—строгий постельный режим, диета № 10;

—общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови;

—индометацин по 1 табл. 3 раза в день;

—ампициллин по 0,5 4 раза в день в/м;

—аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день.

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациента.

2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

3. Объясните пациенту суть его заболевания и необходимость соблюдения строгого постельного режима.

4. Обучите пациента правилам подготовки к биохимическому исследованию крови.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику измерения АД.

Эталоны ответов

(1) Нарушены потребности:

3. поддерживать нормальную температуру тела,

è Настоящие проблемы пациента:

—неприятные ощущения в области сердца;

è Потенциальные проблемы пациента:

—формирование порока сердца;

—риск развития ревмокардита;

—сердечная недостаточность.

è Приоритетной проблемой пациента : являются боли в суставах.

(2) Краткосрочная цель:

пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-го дня стационарного лечения.

(3) Долгосрочная цель:

пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к моменту выписки.

(4) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

План	Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранный режим пациенту	Для создания психоэмоционального комфорта и профилактики возможных осложнений заболевания
2. Укрыть теплым одеялом, обеспечить его теплом	Для снятия болей
3. Обеспечить пациенту обильное, витаминизированное питье (2–2,5 л)	Для снятия интоксикации и повышения защитных сил организма
4. Ставить компрессы на область болезненных суставов по назначению врача	Для снятия воспаления
5. Следить за диурезом пациента	Для контроля водно-электролитического баланса
6. Следить за деятельностью кишечника	Для профилактики запоров
7. Осуществлять контроль за гемодинамикой пациента	Для ранней диагностики возможных осложнений
8. Провести беседу с родными по обеспечению пациента питанием в соответствии с диетой № 10	Для уменьшения задержки жидкости в организме
9. Выполнять назначение врача	Для эффективного лечения

пациент отмечает исчезновение болей, отеков, восстановление функций пораженных суставов, демонстрирует знание по профилактике ревматизма. Цель достигнута.

3. Студент демонстрирует правильный уровень общения с пациентом и доступно объясняет ему суть заболевания.

4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику обучения пациента по подготовке к биохимическому исследованию крови.

5. Студент демонстрирует на фантоме технику измерения артериального давления в соответствии с алгоритмом действий.

Задача №13 (язвенная болезнь желудка, фаза обострения.)

Пациент 48 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: язвенная болезнь желудка, фаза обострения.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета “кофейной гущи”. Больным считает себя в течении 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом. В окружающем пространстве больной ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на общую слабость, усталость, плохой сон, в контакт вступает хорошо, выражает опасение за свое будущее, сомневается в успехе лечения.

1Объективно:

состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области, печень, селезенка не пальпируются.

2Пациенту назначено:

1. Режим постельный, диета №1а.

2. ФГДС с биопсией, исследование желудочной секреции.

3. Маалокс по 1 суспензии 3 раза в день.

4. Де-нол по 1 капсуле 4 раза в день.

5. Р-р платифиллина 0,2% 2,0 п/к.

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объясните пациенту, как правильно подготовиться к ФГДС и желудочному зондированию.

4. Обучите пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику проведения желудочного зондирования.

Эталоны ответов

(1) Нарушенные потребности:

есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать.

(2) Проблемы пациента:

è настоящие

è потенциальные

.4 развитие желудочного кровотечения,

Из перечисленных проблем пациента

è приоритетной является боль в эпигастральной области.

2.Приоритетнаяпроблема пациента — боль в эпигастральной области.

(3) Краткосрочная цель:

пациент отмечает стихание боли к концу 7 дня пребывания в стационаре.

(4) Долгосрочная цель:

пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.

(5) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

(6) Оценка эффективности:

больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута.

3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом, способность грамотно, доступно, аргументированно объяснить пациенту правила подготовки и сущность ФГДС и желудочного зондирования.

4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику обучения пациента правилам приема назначенных лекарственных средств и определяет ответную реакцию пациента на проводимое обучение.

5. Студент демонстрирует на фантоме технику проведения желудочного зондирования в соответствии с алгоритмом действия.

больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута.

Ревматизм у детей – инфекционно-аллергическое заболевание, протекающее с системным поражением соединительной ткани сердечно-сосудистой системы, синовиальных оболочек суставов, серозных оболочек ЦНС, печени, почек, легких, глаз, кожи. При ревматизме у детей может развиваться ревматический полиартрит, ревмокардит, малая хорея, ревматические узелки, кольцевидная эритема, пневмония, нефрит. Диагностика ревматизма у детей основана на клинических критериях, их связи с перенесенной стрептококковой инфекцией, подтвержденных лабораторными тестами и маркерами. В лечении ревматизма у детей применяются глюкокортикоиды, НПВС, препараты хинолинового и пенициллинового ряда.

Причины ревматизма у детей

Накопленный в ревматологии опыт позволяет отнести ревматизм у детей к инфекционно-аллергическому заболеванию, в основе которого лежит инфекция, вызванная β-гемолитическим стрептококком группы А (М-серотип), и измененная реактивность организма. Таким образом, заболеваемости ребенка ревматизмом всегда предшествует стрептококковая инфекция: тонзиллит, ангина, фарингит, скарлатина. Этиологическое значение β-гемолитического стрептококка в развитии ревматизма у детей подтверждено обнаружением в крови большинства больных противострептококковых антител – АСЛ-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы В, обладающих тропностью к соединительной ткани.

Важная роль в развитии ревматизма у детей отводится наследственной и конституциональной предрасположенности. В ряде случаев прослеживается семейный анамнез ревматизма, а тот факт, что ревматической лихорадкой заболевает только 1–3% детей и взрослых, перенесших стрептококковую инфекцию, позволяет говорить о существовании так называемого «ревматического диатеза».

Ведущими факторами вирулентности β-гемолитического стрептококка выступают его экзотоксины (стрептолизин-О, эритрогенный токсин, гиалуронидаза, протеиназа), обусловливающие пирогенные, цитотоксические и иммунные реакции, вызывающие повреждение сердечной мышцы с развитием эндомиокардита, нарушений сократимости и проводимости миокарда.

Кроме этого, протеины клеточной стенки стрептококка (липотейхоевая кислота пептидогликан, полисахарид) инициируют и поддерживают воспалительный процесс в миокарде, печени, синовиальных оболочках. М-протеин клеточной стенки подавляет фагоцитоз, оказывает нефротоксическое действие, стимулирует образование антикардиальных антител и т. п. В основе поражения кожи и подкожной клетчатки при ревматизме у детей лежит васкулит; ревматическая хорея обусловлена поражением подкорковых ядер.

Симптомы ревматизма у детей

Клинические проявления ревматизма у детей многообразны и вариабельны. К основным клиническим синдромам относят ревмокардит, полиартрит, малую хорею, анулярную эритему и ревматические узелки. Для всех форм ревматизма у детей характерна клиническая манифестация спустя 1,5-4 недели после предшествующей стрептококковой инфекции.

Поражение сердца при ревматизме у детей (ревмокардит) происходит всегда; в 70-85% случаев – первично. При ревматизме у детей может возникать эндокардит, миокардит, перикардит или панкардит. Ревмокардит сопровождается вялостью, утомляемостью ребенка, субфебрилитетом, тахикардией (реже брадикардией), одышкой, болями в сердце.

Повторная атака ревмокардита, как правило, случается через 10-12 месяцев и протекает тяжелее с симптомами интоксикации, артритами, увеитами и т. д. В результате повторных атак ревматизма у всех детей выявляются приобретенные пороки сердца: митральная недостаточность, митральный стеноз, аортальная недостаточность, стеноз устья аорты, пролапс митрального клапана, митрально-аортальный порок.

У 40-60% детей с ревматизмом развивается полиартрит, как изолированно, так и в сочетании с ревмокардитом. Характерными признаками полиартрита при ревматизме у детей являются преимущественное поражение средних и крупных суставов (коленных, голеностопных, локтевых, плечевых, реже — лучезапястных); симметричность артралгии, мигрирующий характер болей, быстрое и полное обратное развитие суставного синдрома.

На долю церебральной формы ревматизма у детей (малой хореи) приходится 7-10% случаев. Данный синдром, главным образом, развивается у девочек и проявляется эмоциональными расстройствами (плаксивостью, раздражительностью, сменой настроения) и постепенно нарастающими двигательными нарушениями. Вначале изменяется почерк и походка, затем появляются гиперкинезы, сопровождающиеся нарушением внятности речи, а иногда – невозможностью самостоятельного приема пищи и самообслуживания. Признаки хореи полностью регрессируют через 2-3 месяца, однако имеют склонность к рецидивированию.

Проявления ревматизма в виде анулярной (кольцевидной) эритемы и ревматических узелков типично для детского возраста. Кольцевидная эритема представляет собой разновидность сыпи в виде колец бледно-розового цвета, локализующихся на коже живота и груди. Зуд, пигментация и шелушение кожи отсутствуют. Ревматические узелки можно обнаружить в активную фазу ревматизма у детей в затылочной области и в области суставов, в местах прикрепления сухожилий. Они имеют вид подкожных образований диаметром 1-2 мм.

Висцеральные поражения при ревматизме у детей (ревматическая пневмония, нефрит, перитонит и др.) в настоящее время практически не встречаются.

Лечение ревматизма у детей

Терапия ревматизма у детей должна быть комплексной, непрерывной, длительной и поэтапной.

В острой фазе показано стационарное лечение с ограничением физической активности: постельный режим (при ревмокардите) или щадящий режим при других формах ревматизма у детей. Для борьбы со стрептококковой инфекцией проводится антибактериальная терапия препаратами пенициллинового ряда курсом 10-14 дней. С целью подавления активного воспалительного процесса назначаются нестероидные (ибупрофен, диклофенак) и стероидные противовоспалительные препараты (преднизолон). При затяжном течении ревматизма у детей в комплексную терапию включаются базисные препараты хинолинового ряда (гидроксихлорохин, хлорохин).

На втором этапе лечение ревматизма у детей продолжается в ревматологическом санатории, где проводится общеукрепляющая терапия, ЛФК, грязелечение, санирование очагов инфекции. На третьем этапе наблюдение ребенка специалистами (детским кардиологом-ревматологом, детским стоматологом, детским отоларингологом) организуется в условиях поликлиники. Важнейшим направлением диспансерного наблюдения служит антибиотикопрофилактика рецидивов ревматизма у детей.

На долю церебральной формы ревматизма у детей (малой хореи) приходится 7-10% случаев. Данный синдром, главным образом, развивается у девочек и проявляется эмоциональными расстройствами (плаксивостью, раздражительностью, сменой настроения) и постепенно нарастающими двигательными нарушениями. Вначале изменяется почерк и походка, затем появляются гиперкинезы, сопровождающиеся нарушением внятности речи, а иногда – невозможностью самостоятельного приема пищи и самообслуживания. Признаки хореи полностью регрессируют через 2-3 месяца, однако имеют склонность к рецидивированию.

Ревматизм заслуженно привлекает внимание многих научных работников и практических врачей. Наряду с другими аспектами этой проблемы большое значение имеет правильная диагностика, как необходимая предпосылка для своевременного назначения соответствующих лечебных и профилактических мероприятий. В последние годы клинические проявления и течение ревматизма претерпели определенные изменения, и это делает диагностику ревматизма, по крайней мере у части больных, более трудной, чем раньше. В литературе имеются указания, что поражение суставов и у взрослых и у детей встречается сейчас значительно реже, чем в довоенное время.

По данным нашей клиники, частота полиартритов существенно не уменьшилась, но зато изменился характер суставных поражений. Объективные изменения в виде более или менее выраженного припухания суставов наблюдаются теперь несомненно реже, чем прежде. Раньше считалось, что при ревматическом полиартрите дети жалуются на сильные боли в суставах, с чем связано и значительное, вплоть до полного, ограничение подвижности ребенка. Это имеет место и сейчас, но далеко не у всех больных. Обычно они заявляют, что испытывают боли в суставах, однако могут двигать конечностями, а при болях в суставах ног более или менее свободно ходить. К тому же болевые ощущения оказываются подчас непродолжительными- 2-3 дня. Таким образом, полиартритический синдром часто бывает мало выраженным.

Если у ребенка имеется повышенная температура, ухудшение самочувствия и нерезкие боли в нескольких суставах, а РОЭ значительно ускорена, и все это развилось после недавно перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита, катара верхних дыхательных путей или на фоне указанных заболеваний, то диагностировать острую атаку ревматизма нетрудно. Конечно, повышение температуры и боли в суставах наблюдаются и при неспецифическом инфекционном полиартрите, а также при системной волчанке и склеродермии, но при этих заболеваниях они носят длительный характер, к тому же появляется и припухание суставов.

Наряду с ярко очерченной ревматической атакой наблюдаются и нерезко выраженные формы, когда температура немного повышена, общее состояние страдает в небольшой степени, боли в суставах нерезкие, а РОЭ умеренно ускорена. Если всю эту картину нельзя связать с какой-либо очаговой инфекцией, то можно диагностировать ревматизм. При наличии указанной инфекции окончательный диагноз можно поставить, учитывая результаты лечения; если антибиотикотерапия приводит к быстрой и полной ликвидации всех проявлений болезни, то ясно, что это не ревматизм. То же можно сказать и в том случае, когда врач, предполагая ревматическую атаку, назначает аспирин или пирамидон, но эффекта не получается — не стихают ни местные, ни общие проявления болезни. Противоположный исход, т. е. недостаточная эффективность антибиотиков, в смысле влияния на температурную реакцию, артралгии, РОЭ или хороший эффект противоревматической терапии будет свидетельствовать о наличии ревматизма.

В прежнее время при сомнительной и неясной картине заболевания придавалось большое значение поражению сердца. Развитие такого поражения подтверждало диагноз ревматизма, а отсутствие — с весьма большой вероятностью позволяло исключить его. Теперь дело обстоит не так просто. Хорошо известно, что при первой атаке, начинающейся с явлений полиартрита, поражение сердца в условиях современной терапии отсутствует у многих больных. То же наблюдается, хотя и реже, и при повторных атаках. Поэтому в данное время можно сказать, что при сомнительной клинической картине развитие явного поражения сердца несомненно свидетельствует в пользу ревматизма; если же поражения сердца не возникает, то это не дает права отказаться от этого диагноза. Следует помнить, что иногда начальным проявлением ревматической атаки может быть и моноартрит. В таких случаях надо прежде всего исключить туберкулез, острую инфекцию сустава, травматическое воспаление, остеомиелит и т. д. Только по исключении всех других причин моноартрита можно подумать о ревматизме. Полная уверенность в этом создается при развитии других проявлений ревматизма и особенно поражения сердца.

Помимо острой атаки, в том или ином варианте ревматизм может развиваться и в виде вяло текущего процесса. Иногда вяло текущий ревматизм отождествляют с нерезко очерченной ревматической атакой, это неправильно. В последнем случае речь идет о более или менее остро начавшемся заболевании, вяло же текущий ревматический процесс развивается обычно исподволь, постепенно и по своим проявлениям весьма схож с хроническими интоксикациями — тонзиллогенной, туберкулезной и т. п.

Нет нужды описывать клиническую картину вяло текущего ревматизма. Хотелось бы лишь подчеркнуть, что диагностика его представляется не всегда легкой; непременным условием для постановки подобного диагноза является наличие отчетливого сердечного поражения. Развивается оно обычно не сразу, а спустя более или менее значительный промежуток времени от начала болезни. В начале сердечные изменения бывают небольшими, но в последующем они прогрессируют, и в конечном счете развивается отчетливо выраженный миокардит, эндокардит, либо сочетание того и другого. Следовательно, по началу диагноз вяло текущего ревматизма бывает часто предположительным и становится достоверным лишь со временем. Кстати сказать, в диагностических целях в таких случаях может быть использовано и лечение.

Опыт показывает, что при хронических интоксикациях и, в частности, тонзиллогенной, противоревматические средства — аспирин, пирамидон — сами по себе или в сочетании со стероидными гормонами коры надпочечников не дают положительных результатов, но зато оказываются эффективными при вяло текущем ревматизме, способствуя затиханию последнего. Если в последующем ревматизм активизируется вновь, то он может иметь либо вялое течение, либо проявиться в виде острой атаки. В свою очередь после последней может развиться вяло текущий процесс. Конечно, у больного, ранее перенесшего острую атаку, даже при наличии неярких признаков активации процесса, можно с большей вероятностью заподозрить вяло текущий ревматизм, хотя и в этих случаях следует проводить дифференциальную диагностику с хроническими интоксикациями другой природы.

Что касается ревматических поражений сердца, то миокардит бывает выражен в разной степени. У детей с полиартритом или с хореей нередко бывает и легкий миокардит; однако для того, чтобы распознать ревматизм в том случае, когда поражение суставов и центральной нервной системы отсутствуют, необходимо, чтобы клиническая картина миокардита была достаточно отчетливой. Между тем врачи, констатируя у ребенка лишь небольшие сердечные изменения, склонны диагностировать миокардит и тем самым ревматизм. Такой подход является неправильным, ибо легкий миокардит наблюдается при самых различных заболеваниях. Убедительным доказательством наличия первичного ревмокардита является поражение эндокарда (или, что чаще бывает, миокарда и эндокарда).

Распознавание эндокардита связано в основном с акустическими явлениями — сердечным шумом. Как нам неоднократно приходилось упоминать, появление дующего систолического шума служит верным признаком эндокардита. Вначале шум бывает мягким или неопределенного тембра и затем на 2-й, реже на 3-й, неделе или еще позже приобретает дующий тембр. В это время шум еще недлинный и несильный и слышен лучше всего у верхушки, преимущественно в горизонтальном положении больного. В последующем этот шум может утратить дующий оттенок, становится слабее и воспринимается уже как неорганический, а иногда исчезает совсем. В условиях современной комбинированной терапии такой исход отмечается довольно часто, и мы считаем, что эндокардит ликвидировался без образования порока сердца. В других случаях шум сохраняет дующий оттенок и усиливается к моменту выписки. Это дает право считать, что происходит формирование порока сердца — недостаточности митрального клапана. Если у ребенка уже имеется клапанный порок, то о наличии эндокардита можно судить по появлению еще одного шума — диастолического аортального или пресистолического (диастолического) митрального, либо, в известной мере ретроспективно, на основании того, что признаки существовавшего уже порока сердца становятся более выраженными. С новой вспышкой ревматизма эндокард вовлекается в процесс несомненно чаще, чем при первой атаке.

Вместе с тем нелегко решать вопрос о наличии свежего поражения клапанов в том случае, когда в результате перенесенной повторной атаки признаки бывшего ранее порока не стали более выраженными. Возможно, что эндокардит не развился, но столь же вероятно предположение, что он имел место, но затих, существенно не влияя на порок. Иногда в начале острой атаки поражение сердца проявляется в виде перикардита. В таком случае приходится думать о туберкулезном, ревматическом или так называемом идиопатическом перикардите. Туберкулезный перикардит характеризуется более массивным выпотом, а ревматический и идиопатический умеренным серофибринозным экссудатом. В пользу ревматизма свидетельствует обычно последующее вовлечение в процесс миокарда или эндокарда либо появление других признаков болезни — суставные боли, ревматические узелки и пр. Начальными признаками атаки могут быть и абдоминальный синдром и изредка пневмония. При абдоминальном синдроме боли в области живота характеризуются определенным своеобразием, имеют характерную локализацию и то появляются, то исчезают. Пневмония бывает чаще лобарной и имеет затяжное ациклическое течение. И при пневмонии, и при абдоминальном синдроме более или менее быстро выявляется поражение сердца или суставов. Это способствует, правда с некоторым запозданием, правильной диагностике.

Из других биохимических показателей изменение соотношений белковых фракций — гипоальбуминемия и гиперглобулинемия — наблюдается почти у всех больных в активной фазе ревматизма, но такая же или сходная картина бывает и при других заболеваниях. Вот почему в диагностическом отношении этот показатель имеет относительное значение. Большое внимание уделяется теперь и различным иммунологическим показателям, в особенности содержанию антистрептолизина, антифибринолизина, антигиалуронидазы. Без сомнения, титры упомянутых антител у детей с острой ревматической атакой более или менее резко повышены и испытывают закономерные изменения в последующем в зависимости от характера и тяжести течения болезни. Можно сказать, что высокие титры упомянутых антител свойственны активному ревматическому процессу в большей мере, чем различным стрептококковым заболеваниям, но индивидуальные колебания довольно велики, и это, естественно, ограничивает диагностическое значение этих показателей. В конечном счете следует сказать, что основными в диагностике ревматизма являются клинические данные, но при сомнении надо пользоваться биохимическими и иммунологическими показателями. Такое комплексное клинико-лабораторное обследование может способствовать уточнению диагноза.

Ревматизм заслуженно привлекает внимание многих научных работников и практических врачей. Наряду с другими аспектами этой проблемы большое значение имеет правильная диагностика, как необходимая предпосылка для своевременного назначения соответствующих лечебных и профилактических мероприятий. В последние годы клинические проявления и течение ревматизма претерпели определенные изменения, и это делает диагностику ревматизма, по крайней мере у части больных, более трудной, чем раньше. В литературе имеются указания, что поражение суставов и у взрослых и у детей встречается сейчас значительно реже, чем в довоенное время.

Ревматизм у детей (болезнь Сокольского-Буйо, ревматическая лихорадка) встречается нечасто. Больше всего данной болезни подвержены школьники 7-15 лет. Ревматизм является непростым в лечении заболеванием, имеющим тяжелые последствия и осложнения. Родители должны знать характеристику и признаки болезни, чтобы своевременно обратиться к врачу-педиатру за помощью.

Общее понятие и характеристика
Провоцирующие факторы
Симптоматика
Классификация и формы
Как диагностируют патологию
Основные принципы лечения ревматизма
Медикаментозное лечение
Хирургическое вмешательство
Вспомогательные средства для лечения
Народные средства
Осложнения и последствия
Меры профилактики

Провоцирующие факторы

Факторами риска развития ревматизма в детском возрасте надо считать:

генетическую предрасположенность;
различные сбои иммунной системы;
врожденное инфицирование стрептококком;
наличие приобретенных инфекций стрептококкового происхождения: синусита, отита, фарингита, тонзиллита после ангины, скарлатины и пр.;
длительные переохлаждения;
скудное несбалансированное питание с недостатком белков, витаминов, минеральных веществ;
постоянное физическое и эмоциональное перенапряжение ребенка;
аллергические реакции и др.

Ревматизм костей может быть вызван генетической конституционной предрасположенностью к болезни.

Только досконально изучив этиологию болезни у ребенка, можно правильно подобрать эффективное лечение.

Классификация и формы

Детский ревматизм может иметь активную и неактивную фазы развития. При последней у ребенка отсутствуют признаки болезни, нормализуются поведение, самочувствие и настроение, нарушение координации движений наблюдается только при больших нагрузках. Неактивная фаза может продолжаться несколько лет.

Медики выделяют 3 степени активности ревматизма:

минимальную, при которой симптомы клинически не выражаются, инструментально не подтверждаются;
умеренную, при которой отмечаются слабо выраженные признаки болезни, подтвержденные инструментальными и лабораторными методами исследования, но состояние больного ребенка нормальное, без лихорадки;
тяжелую, требующую немедленной госпитализации, при которой имеются выраженные признаки патологии, подтверждается любыми методами диагностики.

Классификация ревматизма в зависимости от вида пораженных органов и систем подразделяет болезнь на сердечную, нервную, суставную формы.

По продолжительности течения болезни медики выделяют 5 вариантов:

острый (2-3 месяца);
подострый (до полугода);
затяжной (более 6 месяцев);
непрерывно-рецидивирующий (до 1 года);
скрытый, хронический без видимых проявлений до периода формирования тяжелого осложнения — порока сердца.

Основные принципы лечения ревматизма

Результатом борьбы с ревматизмом надо считать:

удаление источника болезни — стрептококковой инфекции;
устранение симптоматики;
восстановление иммунитета.

Как лечить ревматизм, скажет врач. Главными принципами грамотного лечения этой тяжелой патологии являются:

своевременное начало терапии;
индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом возраста, общего состояния здоровья и пр.;
учет клинических рекомендаций специалистов-врачей разного профиля (ревматолога, кардиолога, терапевта и др.);
внимательное и трепетное отношение со стороны врачей и родителей к больному;
проведение мероприятий по снижению риска рецидива болезни.

У детей лечение ревматизма должно быть продолжительным, комплексным, поэтапным (помещение в стационарное отделение, отправление в специализированный санаторий, наблюдение в местной поликлинике).

При выполнении всех перечисленных требований можно полностью вылечить ребенка от ревматизма.

Медикаментозное лечение

Центральное место в лечении детского ревматизма занимает медикаментозная терапия, включающая:

Антибактериальные средства пенициллинового ряда (Амоксициллин, Пенициллин), макролиды (Азитромицин), цефалоспорины (Цефуроксим). Атаки ревматизма снимаются мощными природными антибиотиками группы пенициллинов: Бициллином, Бензилпенициллином.
Противовоспалительные нестероидные средства. Они включаются в протокол лечения при наличии кардиологических синдромов болезни. Часто назначаются Напроксен, Ибупрофен, Нимесулид и др. Данные средства применяются для уменьшения воспалительного процесса, устранения боли и лихорадки.
Глюкокортикоиды, препараты постепенной отмены (Преднизолон). Применяются при осложненных формах болезни, при нарушениях работы сердца.
Лекарства антигистаминного действия (Зиртек, Супрастин). Препараты способны справиться с атипичным ответом организма на продукты жизнедеятельности патогенного микроба — стрептококка.

Сколько времени принимать лекарства, в каких дозах, может решить только лечащий врач. В острый период болезни применяются препараты в форме инъекций, которые усиливают воздействие на организм ребенка. Назначается лечебно-охранительный режим, тщательный уход за больным ребенком, обеспечивающий выполнение всех предписаний врача.

С улучшением самочувствия маленького больного врач осуществляет переход на группу таблеток для лечения ревматизма. Существует и другие формы препаратов, наиболее приемлемых для детей (сиропы, драже, капли).

После излечения от ревматизма с поражением сердца дошкольников и школьников наблюдают до 21 года. Детей и подростков, перенесших заболевание без кардиологической патологии, в течение 5 лет.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство для лечения ревматизма у ребенка применяется в исключительных случаях, когда проводимое консервативное лечение не принесло положительных результатов.

Нахождение болезни в активной фазе является противопоказанием к проведению операции. При отсутствии иных противопоказаний разрешается проведение хирургической операции после прекращения воспалительного периода:

на сердце — через 1 год;
на пораженных суставах, сухожилиях — через 2 месяца.

Возможные риски при проведении хирургического вмешательства должны быть сопоставлены с неблагоприятными последствиями болезни, возникшими в результате отказа от операции.

Вспомогательные средства для лечения

В качестве дополнительных методов лечения ревматизма можно считать средства народной медицины, правильное питание, комплексы ЛФК, массаж, физиотерапию.

Независимо от фазы течения болезни больным детям могут проводиться следующие физиопроцедуры:

электрофорез с использованием растворов из целебных растений;
ультрафиолетовое облучение;
прогревание инфракрасными лучами;
парафиновые аппликации;
грязевые ванны;
применение магнитов;
лазерная терапия и пр.

на снятие симптомов ревматизма (воспаление, боли, отеков);
на устранение негативных последствий.

Процедуры эффективны при продолжительном или курсовом проведении.

Лечебный массаж ног и рук, комплексы ЛФК, назначаемые при активном ревматизме, доказали эффективность, выражающуюся:

в усилении кровообращения в проблемных зонах;
в устранении болевых ощущений за счет мышечного согревания;
в улучшении подвижности пораженных суставов.

Часто перечисленные виды вспомогательного лечения назначают в санатории для активной реабилитации детей.

Народные средства

Лечение детской ревматической болезни народными средствами возможно только при соблюдении следующих условий:

применение только в качестве дополнительной терапии;
с разрешения лечащего врача;
в период ремиссии болезни.

В острый период болезни такое лечение может привести к прогрессированию патологии, спровоцировав тяжелые последствия.

Средства народной медицины направлены на облегчение симптоматики: уменьшение воспаления, боли, отечности суставов и пр. Они не могут устранить первопричину заболевания.

Народными целителями предлагается множество методов для борьбы с ревматизмом. Распространенными из них считаются:

приложение к больному месту лечебных компрессов (из сырого картофеля, теплой солью и пр.);
фитотерапия — использование настоев, отваров лекарственных растений (березовых почек, листьев и ягод брусники), применение продуктов пчеловодства и пр.;
ванночки для помещения в них поврежденных болезнью частей тела (с использованием листьев березы, крапивы и др.).

Вкусным лечением болезни может быть добавление в детский рацион ягод, овощей и фруктов, обладающих противовоспалительными, обезболивающими, жаропонижающими свойствами. К таким народным средствам можно отнести лесные и садовые ягоды, арбуз, мед и др.

Чаще других поражению подвержены средние или крупные суставы верхних или нижних конечностей (локтевые, плечевые, голеностопные, коленные и др.).

Ревматизм — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с возможным поражением сердца. Эта болезнь затрагивает не только взрослых людей. Ревматизм у детей тоже частое явление. Более чем две трети случаев наблюдается у детей от десяти до пятнадцати лет, около двадцати процентов заболевших от года до пяти лет, у детей более младшего возраста ревматизм возникает очень редко.

Понятие ревматизм включает в себя три формы заболевания — суставную, сердечную и нервную. У каждой из них свои особенности и соответственно свои симптомы.

Суставная форма

Итак, признаки болезни, выявленные в районе суставов, говорят о суставной форме ревматизма. Причины болезни в данном случае — чаще всего различные инфекции. Например, ревматизм детский в ряде случаев начинается из-за ангины, в подобном случае инфекция поражает миндалины ребенка. Принцип развития вы можете увидеть на фото. Помимо того, же поводом к развитию ревматизма способна послужить скарлатина . Но в любом случае, истинные причины заболевания заключаются не в самом возбудителе, а в аллергической перестройке организма, при которой ревматизм вызывают стрептококки. Отчасти, причины могут крыться в простом переохлаждении.

Симптомы болезни — это боли в области суставов ног, чаще всего коленных, голеностопных. Также у ребенка отмечается повышение температуры, возникают опухоли пораженных участков ног. Обычно боль переходит из одной части тела в другую, с одного сустава на другой и редко проявляется в области одних и тех же суставов более недели, чаще всего боль в одном месте длится два-три дня. В некоторых случаях у ребенка нет жара, и опухоли пораженных участков отсутствуют, но есть жалобы на боль в районе суставов рук или ног, тоже являющиеся признаками ревматизма. Боли могут пройти достаточно быстро, но есть опасность поражения сердца. Важно вовремя распознать симптомы болезни и начать лечение суставов, чтобы обезопасить ребенка от тяжелых проявлений ревматизма, в особенности касающихся сердца.

Сердечная форма

Другая форма заболевания — сердечная. В этом случае ревматизм несет в себе опасность порока клапанов сердца. Симптомы в данной ситуации другие. В первую очередь они касаются сердца. Ребенок не жалуется на боль у суставов рук либо ног. Признаками в данном случае являются быстрая утомляемость во время бега и учащенное биение сердца. Необходимо срочно обратиться к врачу, обследоваться и поставить точный диагноз. Несвоевременный визит к врачу чреват угрозой состояния сердца. Ревматизм — опасная болезнь, с которой не стоит шутить.

Нервная форма

Ревматизм, протекающий с участием нервной системы, сначала вызывает у ребенка психические расстройства, например чрезмерные возбудимость и раздражительность, ребенок часто беспричинно плачет. Часто начинаются подергивания мышц лица, рук, ног. Ребенка с такими симптомами и признаками следует срочно показать врачу. Данная форма заболевания грозит параличом, возникновением проблем с речью. Данный вид ревматизма также называется хореей и наблюдается чаще всего не у взрослых людей, а именно у детей и подростков. Причем девочки подвержены ей гораздо чаще, чем мальчики.

Лечение

При ревматизме необходимо вовремя заметить признаки болезни, поставить точный диагноз и начать лечение. Своевременная диагностика ревматизма очень важна. С ревматизмом, особенно у детей, самолечение неуместно, поэтому о детском здоровье обязан позаботиться специалист.

Больной ребенок с диагнозом ревматизм должен обязательно лечиться в стационаре, соблюдая строгий постельный режим одну-две недели. Следующий этап, занимающий около двух-трех недель, — тот же постельный режим, но уже в менее строгом варианте. Например, ребенок допускается до участия в настольных играх и занимается дыхательной гимнастикой.

После чего больной переводится в режим с посещением столовой и туалета. В лечении ревматизма огромную роль играет диета, содержащая все необходимые витамины и минеральные вещества, в том числе соль калия. Пищу рекомендуется принимать несколько раз в сутки небольшими порциями. Соленую пищу и тяжело переваривающиеся продукты следует исключить из рациона.

Если ревматизм принимает нервную форму, обязательно необходимо учесть, что пациенту необходим полный покой, поэтому лучше держать его в отдельной палате. Показаны успокаивающие теплые ванны. Из рациона следует исключить кофе и какао, способные отрицательно повлиять на нервную систему ребенка.

Классификация

активный – яркое проявление симптомов, лабораторное подтверждение ревматизма;
не активный – лабораторные данные не показывают воспаление, симптомы проявляются только при значительных физических нагрузках.

минимальная – симптомы практически не выражены, в анализах изменений нет;
умеренная – заболевание подтверждено симптомами, лабораторными данными, инструментальных исследований, но состояние больного удовлетворительное, редко средней тяжести, почти всегда отсутствует лихорадка;
максимальная – резко выраженная картина заболевания, больной в тяжелом состоянии, необходима срочная госпитализация и лечение в стационаре.

По месту локализации воспалительного очага (форма):

суставная;
кожная;
сердечная (кардиты);
нервная (малая хорея).

По времени течения заболевания:

острое – не более 3 месяцев;
подострое – от 3 месяцев до полугода;
затяжное – больше полугода;
непрерывно-рецидивирующее – не имеет установленных периодов ремиссии;
латентное – симптомы скрыты. Осложнение: пороки сердца.

Признаки ревматизма у детей на ногах и руках

При ревматическом полиартрите ребёнок жалуется на симметричные боли в суставах. Чаще всего поражаются средние суставы: (коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные). Боль часто перемещается от одной группы суставов к другим. Могут поражаться одновременно верхние и нижние конечности. Суставы визуально опухшие, а кожа над ними резко покрасневшая, горячая на ощупь.

Важно! Такие жалобы ребенка как «болит нога или рука» и наличие припухлости, покраснения, болей в области суставов на одной конечности не указывают на ревматический полиартрит. Отличительным симптомом этого проявления ревматизма является симметричность поражения суставов!

Лечение ревматизма у детей должно проводиться в три этапа: стационарный, санитарно-курортный и диспансерный.

Вопреки расхожему мнению, ревматизм у детей – это не патология опорно-двигательного аппарата, а заболевание соединительной ткани, локализующееся в сердечных оболочках. В современных медсправочниках термин «ревматизм» все чаще заменяют на «острая ревматическая лихорадка», так как в мире под понятием «ревматизм» подразумевают поражение околосуставных мягких тканей. В данной статье будет рассмотрена этиология ревматизма у детей по классификации, принятой в России.

Ревматизм — это общее хроническое заболевание инфекционно-аллергического характера с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Болезнь развивается главным образом у детей 7-15 лет.

Причиной ревматизма у детей является острая инфекция. Инфекционный агент — β-гемолитический стрептококк группы А. Обычно развитию ревматизма предшествуют , или обострение хронического тонзиллита, или скарлатина и т.д. Предраспологающим фактором является снижение иммунитета к стрептококковой инфекции. Имеет значение и наследственная предрасположенность.

При ревматизме имеет место системное поражение соединительной ткани — главным образом в области сердца и кровеносных сосудов. Повреждающее действие — прямое или опосредованное — оказывает стрептококковая инфекция; в крови появляется большое количество антигенов и токсинов, а также противострептококковых антител.

Обычно первые признаки ревматизма у детей появляются через 1-2 и даже через 3 и более недель после перенесенной ангины или какой-нибудь иной стрептококковой инфекции (носа, глотки и др.) — плохо леченной или вообще не леченной. Начало заболевания чаще всего — острое. На фоне общего недомогания, вялости и беспокойства проявляются такие симптомы ревматизма у детей, как повышение температуры тела — как правило, до высоких значений; отмечаются головные боли, повышенная потливость; появляется и быстро нарастает боль в суставах, суставы опухают, кожа над ними становится горячей; при ревматизме страдают крупные суставы: локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные. Движения в суставах столь болезненны, что заболевшему ребенку трудно обходиться без посторонней помощи.

Одно из основных проявлений ревматизма у детей — поражение сердечно-сосудистой системы. При поражении внутренней оболочки сердца — эндокарда — развивается эндокардит и формируются пороки сердца. Особенностью течения ревматизма у детей при поражении мышечного слоя сердца — миокарда — является развитие ревматического миокардита, для которого характерны такие симптомы, как боли в области сердца, сердцебиения, аритмия, одышка и другие. Если поражается внешняя оболочка сердца, развивается перикардит.

У ребенка, заболевшего ревматизмом, может быть поражена центральная нервная система; в этом случае принято говорить о так называемой малой хорее (эта форма ревматизма еще известна под названием «танец святого Вита»). Ещё одна особенность ревматизма детей – проявление малой хореи, мышечной слабости и непроизвольных судорожных движений различных групп мышц, принимающих вычурный, насильственный характер. Ребенок, страдающий малой хореей, зачастую не может самостоятельно ни есть, ни пить, и требуется дача ему успокоительных средств. При тяжелом течении болезни у ребенка могут возникать сердечная недостаточность.

Как видно на фото, одним из симптомов ревматизма у детей могут являться сильные отеки:

Продолжается заболевание несколько недель или месяцев. Ревматизм часто дает рецидивы, которые связаны в основном с тем или иным инфекционным заболеванием, с повышенной физической нагрузкой и другими неблагоприятными факторами.

Профилактика ревматизма у детей закаливанием

Больной ребенок должен находиться под постоянным наблюдением участкового детского врача. Периодически проводится профилактическое лечение бициллином, санируются хронические очаги инфекции (подлежат лечению кариозные зубы, нёбные миндалины и т.д.). Ребенку рекомендуется полноценное витаминизированное питание. Важно стараться избегать переохлаждения организма, избегать инфекционных (в особенности — стрептококковых) заболеваний верхних дыхательных путей.

Большое значение в профилактике ревматизма у детей имеет ; однако необходимо помнить, что закаливающие процедуры следует осваивать постепенно. Начинать закаливание можно с воздушных ванн, затем переходить к холодным обтираниям — мокрым полотенцем — с последующим тщательным растиранием сухим махровым полотенцем. Для начала используется вода, температура которой 28 °С; постепенно — от процедуры к процедуре — температура воды снижается до 18 °С. После осваивания холодных обтираний можно будет переходить к обливаниям, душам, купаниям.

Статья прочитана 2 337 раз(a).

Суставная форма

Сердечная форма

Нервная форма

Лечение

ПРИЧИНЫ

В развитии ревматизма ключевую роль играет носоглоточная инфекция, вызванная определенными штаммами стрептококковой бактерии. Доказано, что патогенный микроорганизм относится к группе А.

В конце прошлого столетия была сформулирована токсико-иммунологическая гипотеза патогенеза заболевания. Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения определили 2 основных звена в формировании ревматизма.

Токсико-иммунологическая гипотеза:

Поражение сердечной ткани продуктами жизнедеятельности и токсическими ферментами, выделяемыми стрептококками.
Развитие аутоиммунного воспалительного процесса вследствие схожести антигенной структуры кардиомиоцитов с некоторыми штаммами возбудителя. Такая близость позволяет не только длительное время пребывать стрептококкам в организме человека, но и делает клетки сердца мишенью для собственных специфических иммунных комплексов.

Патогенез детского ревматизма не имеет кардинальных отличий от вышеизложенной гипотезы.

Помимо стрептококковой инфекции носоглотки, в развитии ревматизма у детей большую роль играют предрасполагающие факторы, к которым относятся:

генетическая предрасположенность;
наличие очагов хронической инфекции в ротовой полости или органах дыхания;
дефекты иммунной системы ребенка;
эндокринная патология.

антибактериальные средства пенициллинового ряда;

противовоспалительные препараты;

другие этиотропные и симптоматические медикаменты.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

28 Янв 2021 okberemena 236