Можно ли во время акушерского переворота повредить ребенка
Содержание
Известно, что у некоторых беременных плод находится в тазовом предлежании. Существует много мнений, какая помощь необходима таким женщинам. И в то же время существует единая позиция, поддержанная всеми ведущими акушерами мира и озвученная Всемирной организацией здравоохранения. К единому мнению пришли потому, что оно сформулировано на основании качественных научных исследований, а не на мнении отдельных специалистов. В этой статье я попытаюсь рассказать о помощи, которая должна быть предложена беременной согласно международным рекомендациям.
Почему акушеры не любят тазовое предлежание плода?
Роды с тазовым предлежанием имеют больший риск для здоровья плода.
Что известно об эффективности лечения при тазовом предлежании?
Во-первых, вас не должно волновать, как плод расположен в матке до 36-37 недель. Вероятно, что он совершенно самостоятельно может занять головное предлежание до этого срока. Гимнастика, которая часто предлагается беременным, оказалась неэффективной (частота поворотов плода у тех, кто выполняет и не выполняет специальные упражнения, одинакова). В качестве способа родоразрешения обычно предлагается кесарево сечение, но возможны и самостоятельные роды (об этом можно сказать только после УЗИ накануне родов и анализа клинической ситуации опытным акушером).
Многие клиники в мире полностью отказались от самостоятельных родов при тазовом предлежании, родоразрешая таких беременных кесаревым сечением. Однако, часто предлагаемый в РФ аргумент, что роды в тазовом предлежании у мальчиков ведут к мужскому бесплодию, не имеет под собой научных доказательств. Эта история о мужском бесплодии является муссируемой в русской акушерской литературе темой, за пределами СССР о нем и не слышали.
Чтобы избежать кесарева сечения во всех индустриально развитых странах беременным предлагается провести наружный поворот плода на головку. Акушер путем легких надавливаний на живот производит поворот плода, и он становиться в головное предлежание. Это является наиболее безопасной и часто выполняемой манипуляцией в акушерстве, которая практикуется во всем мире. Методика проведения поворота отличается от ранее выполняемых, а главное она проводиться под контролем УЗИ и КТГ, это значит, что акушер имеет хорошее представление о том, что происходит внутри.
Существует много домыслов об этой манипуляции, которые мне приходиться слышать и от пациентов, и от медицинских работников. За многолетнюю практику (выполняю повороты с 2001 г.) я не наблюдал осложнений этой манипуляции. Хотя риск некоторых осложнений есть, и он оговаривается с беременной перед манипуляцией, но риск таких осложнений крайне мал. Этот риск не сравним с риском от операции кесарева сечения или родов в тазовом предлежании.
Самое частое опасение, которое высказывает беременная, что плод можно травмировать или повредить. Травмировать плод при выполнении поворота невозможно, он находится в состоянии гидроневесомости и защищен околоплодными водами, а поворот осуществляется легкими движениями. В мире о таком осложнении не сообщалось, хотя манипуляция выполняется в большом количестве.
Манипуляция по времени длится от нескольких секунд до нескольких минут. Хотя весь процесс займет около 2-3 часов, т.к. предварительно выполняется УЗИ, записывается КТГ до и после выполнения поворота. После поворота беременная идет домой. Обычно мы просим посетить родильный дом через 1-2 дня. Если поворот успешен, то женщину ждут обычные роды.
Примерно в 30-40% случаев поворот не удается. Чем больше срок беременности, тем больше неудач. Чаще всего неудача заключается в том, что в процессе обследования беременной перед поворотом находятся противопоказания к его проведению. Реже поворот проводится, но повернуть плод не удается. Для тех, кто хочет получить более научную информацию, можно обратиться к библиотеке репродуктивного здоровья Всемирной организации здравоохранения. Благо, в 2008 году ее резюме переведено на русский язык.
Манипуляция по времени длится от нескольких секунд до нескольких минут. Хотя весь процесс займет около 2-3 часов, т.к. предварительно выполняется УЗИ, записывается КТГ до и после выполнения поворота. После поворота беременная идет домой. Обычно мы просим посетить родильный дом через 1-2 дня. Если поворот успешен, то женщину ждут обычные роды.
Всем привет,девочки.Нужна поддержка,сижу вся трясусь после просмотра ролика на ютюбе,как по животу ребенка переворачивают из тазового в головное.Зрелище не для слабонервных.Мне это предстоит 2 июля.
У меня 35 неделя,первые роды проли нормально.Теперь жду второго,ребенок последний месяц бы в поперечном,голова упиралась в ребра попа где -то внизу,сказали если не повернется на 37 неделе сделаяют переворот,после долгих «уговоров» он все таки поменял позицию,вчера на УЗИ оказалось перевернулся ,но все же не совсем.Голова внизу,но не по центру,а как бы по диагонали лежит.Сказали,что все равно не правильная позиция и 2 июля сделают манипуляции и поставят его как надо.В инете мнения не однознаные,важна профессональность врача..Живу во Франции,тут вроде это практикуется давно и ничего опасного нету,хотя предупредили что возможен исход -кесарево ,если что пойдет не так,но очень редко бывает якобы. Я бы согласна сразу на кесарево лишь бы не рисковать,но тут по «капризу», без показаний ,не кесарят..
Всем привет,девочки.Нужна поддержка,сижу вся трясусь после просмотра ролика на ютюбе,как по животу ребенка переворачивают из тазового в головное.Зрелище не для слабонервных.Мне это предстоит 2 июля.
Акушерский поворот (versio obstetrica) направлен на изменение неправильного положения плода на продольное. При тазовом предлежании поворот производится на головку. В настоящее время акушерский поворот производится крайне редко в связи с малой эффективностью (плод часто возвращается в первоначальное положение) и риском осложнений.
При наружном акушерском повороте используют только наружные приемы через брюшную стенку без какого-либо воздействия со стороны влагалища. Наружно-внутренний поворот плода предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи. В большинстве случаев производится поворот на ножку плода. У многорожавших, при перерастянутой матке косое и поперечное положение плода иногда легче переводится в тазовое предлежание.
Варианты классического акушерского поворота:
— поворот на ножку;
— поворот на ножки;
— поворот на ягодицы;
— поворот на головку.
Эффективность поворота невелика, после его проведения часто вновь плод возвращается в тазовое предлежание.
В связи с внедрением в практику УЗИ и β-адреномиметиков возродился интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а введение β-адреномиметиков способствует расслаблению миометрия.
Показания к применению:
Акушерский поворот плода производится при неправильном положении плода: поперечном или косом. При тазовом предлежании поворот производится на головку. Неправильные положения плода встречаются с частотой 0,2-0,4%. Тазовое предлежание наблюдается в 3 — 5% беременностей. О положении плода можно говорить с 22 недель беременности, особенно в случае угрожающих преждевременных родов. Неправильное положение может быть временным, особенно при косом положении плода и у повторнородящих женщин.
С началом родовой деятельности положение ребенка может самопроизвольно исправиться. Поэтому более правильно говорить о неправильном положении при развитии родовой деятельности.
Причины, приводящие к неправильному положению плода, разнообразны.
Основное значение имеют следующие факторы:
— снижение тонуса миометрия, дряблость передней брюшной стенки, что особенно характерно для многорожавших женщин;
— аномалии развития и опухоли матки;
— аномалии развития плода (опухоли шеи, крестцово-копчиковые тератомы, гидроцефалия);
— чрезмерная или резко ограниченная подвижность плода;
— многоводие или маловодие;
— предлежание плаценты;
— аномалии костей таза (сужение размеров, особенности строения, пороки разви-тия, опухоли, травматические повреждения);
— многоплодная беременность.
Диагностика неправильного положения плода
Поперечное и косое положение плода в большинстве случаев диагностируют без особых трудностей.
Предварительный диагноз неправильного положения плода устанавливают в сроке беременности 30 нед, окончательный — в 37-38 нед.
К признакам неправильного положения плода относятся:
— форма матки — вытянута в поперечном направлении;
— увеличение окружности живота при относительно небольшой высоте стояния дна матки;
— при использовании приемов Леопольда в дне матки отсутствует какая-либо крупная часть плода, которая обнаруживается в боковых отделах матки;
— сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка;
— позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка определяется слева, при второй — справа;
— вид плода определяется по спинке: спинка обращена вперед — передний вид, спинка назад — задний.
Влагалищное исследование, сделанное во время беременности или в начале родов при целом плодном пузыре подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии шейки матки (45 см) можно определить плечо, лопатку, остистые отростки позвонков, паховую складку.
УЗИ — наиболее информативный метод диагностики, который позволяет определить не только неправильное положение, но и предполагаемую массу тела плода, положение головки, локализацию плаценты, количество околоплодных вод, обвитие пуповиной, наличие аномалий развития матки, плода, ее опухоли.
Течение и тактика ведения беременности
Беременность при неправильном положении плода проходит без особых отклонений от нормы. Повышается риск преждевременного излития околоплодных вод, особенно в III триместре.Наибольший риск представляют роды в поперечном положении, которые являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом в этом случае невозможно. Если роды начинаются дома или за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения могут начаться уже в первом периоде. При поперечном положении плода нет деления околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение плода. Единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода вне зависимости от срока беременности является кесарево сечение.
Исправление неправильного положения плода
При диагностике неправильного положения плода после 30 недель первоначально возможно проведение корригирующей гимнастики. Противопоказаниями к выполнению гимнастических упражнений являются угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, анатомически узкий таз II-III степени и другие состояния.
Рекомендуют положение на стороне, противоположной позиции плода, коленно-локтевое положение по 15 мин 2-3 раза в сутки. Методы физических упражнений были предложены И.И. Грищенко, А.Е. Шулешовой и И.Ф. Диканем.
Исправление неправильного положения плода путем наружного акушерского поворота возможно с 32 нед беременности и должно выполняться только в условиях акушерского стационара, так как в случае возникновения осложнений показано экстренное абдоминальное родоразрешение.
В большинстве случаев при выжидательной тактике ведения беременности плоды, которые имели неправильное положение, располагаются продольно к началу родов. Только менее 20% плодов, которые располагались поперечно до 37 нед беременности, остаются в таком положении к началу родов. Таким образом, ожидание срока родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота.В случае сохранения косого или поперечного положения плода к моменту родов может быть осуществлена попытка наружного поворота плода на головку при доношенной беременности или с началом родовой деятельности. После успешного исправления положения плода возможно проведение индукции родов. Наружный поворот плода на головку в случае доношенной беременности приводит к увеличению числа физиологических родов в головном предлежании. После успешного наружного поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты.
Перед операцией беременной объясняют цель и сущность проводимой манипуляции и оформляется информированное согласие на ее выполнение. Условия проведения наружного акушерского поворота:
— удовлетворительное состояние беременной и плода, отсутствие аномалий развития;
— наличие одного плода;
— предполагаемая масса тела плода — нормальный тонус матки;
— нормальное расположение плаценты;
— достаточная подвижность плода в матке;
— достаточное количество околоплодных вод, целый плодный пузырь;
— нормальные размеры таза;
— наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота;
— возможность проведения ультразвуковой оценки положения и состояния плода до и после проведения поворота;
— готовность операционной для предоставления экстренной помощи в случае возникновения осложнений.
При возникновении трудностей при повороте операцию следует прекратить. Противопоказания к наружному акушерскому повороту
— отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе и т. п.);
— экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и т. п.);
— многоплодная беременность;
— излитие околоплодных вод;
— аномалия расположения плаценты;
— крупный плод, обвитие пуповиной шеи и туловища плода;
— дистресс плода;
— осложнения беременности (преэклампсия, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, кровотечение, отслойка плаценты, гипоксия плода);
— изменения родовых путей (сужение таза и экзостозы, опухоли и рубцовые деформации шейки матки и влагалища);
— наличие рубца на матке;
— миома матки больших размеров, множественная, с низкой локализацией узлов, опухоли придатков.
Техника проведения наружного акушерского поворота
Перед проведением операции обязательно выполняется УЗИ, при котором оценивают состояние плода, его размеры, расположение плаценты, пуповины, при необходимости производится допплерометрия, определяются возможные противопоказания.
Также оценивается готовность женского организма к родам. Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря. Операцию, особенно у повторнородящих женщин, можно делать без наркоза. Однако, возможно за 30 минут до операции введение 1 мл 1% раствора промедола. За 20 мин до начала поворота на головку при тазовом предлежании плода или неправильным его положении начинают внутривенное капельное введение β-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота. При косых положениях плода нужно уложить роженицу на тот бок, в сторону которого отклонена предлежащая часть. Например, при первой позиции, женщину укладывают на левый бок. При таком положении дно матки вместе с ягодицами плода отклоняется влево, а головка — в противоположную сторону, ко входу в малый таз.
Операцию наружного акушерского поворота осуществляют под контролем УЗИ и непрерывным кардиотокографическим мониторированием. Беременную укладывают на жесткую кушетку на спину, ноги слегка согнуты и притянуты к животу.В момент проведения операции необходимо присутствие анестезиолога и нео-натолога в связи с риском развития осложнений и возникновением показаний для экстренной операции кесарева сечения.
Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода
Врач сидит с правой стороны (лицом к лицу беременной) на краю кушетки. Операцию производят двумя руками. Одна рука располагается на тазовом конце, вторая — на головке.
При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции — вправо. Планомерно, осторожно и постепенно тазовый конец плода смещают по направлению к спинке, спинку — по направлению к головке, а головку — ко входу в таз.
Ладонью с разведенными пальцами охватывают головку плода, продвигают ее так, чтобы затылок не только прошел над плоскостью входа в малый таз, но и продвинулся несколько дальше от центральной точки лонного сочленения. Такое положение затылка дает возможность головке во время родов вставиться в таз матери в согнутом положении. Второй рукой ягодицы переводятся на дно матки. Все эти манипуляции следует делать настойчиво, но крайне бережно. После успешного поворота в 80% наблюдений происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.
После операции наружного поворота не исключена возможность рецидива, поэтому необходимо закрепить продольное положение плода. С этой целью Архангельский предложил особый бандаж в виде ленты шириной 10 см, который фиксируют на животе беременной на уровне пупка или несколько ниже него; это способствует увеличению вертикального и уменьшению горизонтального диаметра матки. Бандаж не следует снимать в течение 1-2 недель для исключения возможности перехода плода в поперечное положение. Удержание продольного положения плода после наружного поворота на головку можно произвести при помощи двух валиков, скатанных из простынь, положенных по обеим сторонам плода, с последующим бинтованием живота.
Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода
Как правило, при поперечном и косом положении плода осуществляют поворот на головку. Беременной опорожняют мочевой пузырь и укладывают ее на жесткую кушетку на спину с согнутыми в коленях ногами. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец — к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному предлежанию головки), а затем поворотом туловища плода на 270° переводят плод в головное предлежание. Наружный поворот по Виганду предполагает одновременное воздействие на головку и ягодицы, руководствуясь исключительно легкостью перемещения, без учета позиции плода, последний постепенно переводят в продольное положение. Переведение плода из поперечного в косое положение выполняют при помощи отдельных движений руки, напоминающих удары пальцев по затылку.
При выполнении указанных технических приемов плод после поворота оказывается в переднем виде. При такой технике плод, сохраняя правильное членорасположение и форму овоида, остается в положении сгибания, что наиболее благоприятно для вращения его в полости матки. Недостатками наружного поворота плода при выжидательной тактике ведения беременности является возможность преждевременного разрыва плодного пузыря и начало родов до запланированной попытки осуществления этой процедуры. Риск осложнений при проведении наружного поворота уменьшается, так как процедура происходит непосредственно в родовом отделении с беспрерывным мониторингом состояния плода.
Осложнения при проведении наружного акушерского поворота
Наиболее частыми осложнениями при проведении наружного акушерского поворота являются: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки. В случае осторожного и квалифицированного выполнения внешнего поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1%. В случае развития осложнений показано проведение экстренного кесарева сечения.
Наружно-внутренний поворот плода
Классический акушерский комбинированный наружно-внутренний поворот плода направлен на изменение неправильного положения плода на продольное. Комбинированный поворот, как правило, производится на ножку. Классический комбинированный (наружно-внутренний) поворот плода на ножку предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи.
Виды классического акушерского поворота:
— наружно-внутренний классический (комбинированный) — при полном открытии зева шейки матки;
— наружно-внутренний (комбинированный) — при неполном открытии зева матки — по Брекстону Хиксу.
За последние 5 лет исследований, касающихся выполнения акушерского поворота и оценке его эффективности не проводилось.
Вы знаете, что я привыкла делиться с вами многим: и своими удачами, и радостями, и поражениями. В этой статье я расскажу свою историю про наружный акушерский поворот.
Возник этот вопрос во время моей . Все шло прекрасно, пока по УЗИ в 30 недель мне не поставили тазовое предлежание. Было достаточно времени на то, чтобы малыш перевернулся, а также на то, чтобы я обдумала данный вопрос. А что, если нет? И я поняла, что я очень не хочу кесарево сечение. В России тазовое предлежание чаще всего рассматривается как (и многие пациентки отчасти рады этому, надо признать), но я-то знала, что хочу родить естественным путем! Да, наверное, это несколько самонадеянно, но я очень не хотела оказываться с двумя малышами (старшему ребенку еще нет трех лет) и с рубцом на животе.
Оговорюсь сразу, естественные роды в тазовом предлежании таят в себе больше рисков, чем кесарево сечение!
Это ответственное решение, принимающееся по совокупности факторов совместно с лечащим врачом при отсутствии каких-либо ограничений/ сомнений/ показаний к кесареву сечению.
Существует такая техника: наружный акушерский поворот (когда акушер руками через живот механически поворачивает малыша из тазового предлежания в головное на поздних сроках беременности). Я много читала про него, но если честно, не встречала врачей, которые бы его делали, в Москве. И я стала искать. Болтая с подругой, которая работает врачом акушером-гинекологом в США, я спросила у нее, выполняют ли они эту процедуру. Оказалось, что да, в обязательном порядке (в их клинике) всем женщинам с тазовым предлежанием плода. Не всегда удается добиться успеха (примерно в 60% удается осуществить поворот), но в остальных 40% мы ничего не теряем, просто плод остается в тазовом предлежании.
Я дождалась УЗИ в 36 недель (поворот выполняется в 37 недель и далее), на котором подтвердилось тазовое предлежание плода.
И я начала спрашивать у знакомых мне акушеров. Я получала разные ответы. Все, как один, были против этой затеи. Но меня терзали сомнения. Никто из тех, кто меня отговаривал, не выполнял поворот ранее. Мой муж просил перестать издеваться над ребенком. Мое природное упорство не позволяло мне успокоиться.
Мне даже посоветовали остеопата на этом тернистом пути. И я даже пошла к нему (нет, я не советую обращаться к остеопатам! Я была а) беременна, б) готова испробовать все способы), но, конечно, без эффекта.
И вот – о, чудо! – я нашла врачей, которые умеют делать этот поворот! И договорилась о встрече (это прекрасные врачи, работающие в московском роддоме, не шаманы и не хиропрактики!). Надо сказать, тазовое предлежание встречается довольно редко, но как раз в день перед моим посещением они удачно перевернули детишек у двух беременных женщин.
И только находясь на УЗИ, я поняла, что все, сейчас они будут делать поворот! Я же здорова!
С давлением и мочой все ок, а пришла-то я за поворотом! Вот они и собрались все (4 врача), чтобы мне его сделать! Мамочки мои. Хорошо, что я лежала! У меня была паника (хорошо скрываемая, правда)! Я вспомнила про все страшилки, которые слышала (отрыв пуповины, отслойка плаценты), поняла, что я сущая эгоистка, не слушающая мужа и не заботящаяся о своем будущем ребенке («Ну зачем эти эксперименты. Ну походила бы немного со швом, это были бы твои проблемы, а не малыша!» — говорила я себе в эту минуту). Но процесс был запущен, и остановить его я не могла. Лежала и паниковала. Паниковала и лежала. Врачи были крайне внимательны и аккуратны. Процедура проводилась под постоянным контролем УЗИ (и под прицелом двух камер телефонов). Поворот не удался (40%, помните?). Но осложнений никаких не последовало. Сделали контрольное УЗИ с допплером, КТГ. И я, и малыш чувствовали себя отлично. Поворота не случилось, но гештальт был закрыт. Я попробовала. Должна была и попробовала. Коллеги, спасибо вам огромное за это!
Благодарю врачей перинатального центра ГКБ №24 (Кузнецов Павел Андреевич, Джохадзе Лела Сергеевна, Шогенова Мария Замировна) за мой шанс и Бондаренко Карину Рустамовну за поддержку и за то, что не упала в обморок!
P.S. Ольга Роальдовна, если Вы это читаете, простите меня, пожалуйста, за самодеятельность! Но Вы знаете этих беременных женщин! Если им взбрело что-то в голову, переубедит невозможно))
P.P.S. Я пишу этот текст вечером после неудачного поворота. Но не думайте, что эта история с несчастливым концом. Следующая будет про роды! Я ее точно расскажу!
АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ — акушерская операция, с помощью которой можно изменить неблагоприятное, при данной акушерской ситуации, для течения родов положение или предлежание плода на благоприятное. Акушерский поворот осуществляется ручными приемами (см. Акушерские ручные приемы).
К операциям акушерским поворотом относятся: наружный профилактический акушерский поворот, наружно-внутренний классический (комбинированный) акушерский поворот при полном открытии наружного зева шейки матки и наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот при неполном открытии зева матки, так называемый поворот по Брекстону Гиксу.
Существуют четыре варианта Акушерских поворота: поворот на ножку, поворот на ножки, поворот на ягодицы и поворот на головку. Комбинированный поворот, как правило, производится на ножку. Поворот на головку совершается только при наружном акушерском повороте
Наружный акушерский поворот
Наружный акушерский поворот производится при отсутствии эффекта от дородового исправления аномалий положения и предлежания плода методом физических упражнений, предложенным И. И. Грищенко, А. Е. Шулешовой и И. Ф. Диканем.
Наружный акушерский поворот на головку производят с учетом позиции плода по методике Б. А. Архангельского или без учета позиции, считаясь лишь с легкостью перемещения плода — по Виганду. По мнению большинства акушеров, уточнение вида и позиции плода является одним из непременных условий для наружного акушерского поворота.
Показания: поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание. Условия: беременность 35-36 недель, хорошая подвижность плода, податливость брюшной стенки, нормальные размеры таза или отсутствие значительного сужения его, благоприятное состояние матери и плода.
Противопоказания: преждевременные роды и мертворождения в анамнезе, послеоперационные рубцы на матке, токсикозы и кровотечения при данной беременности, аномалии развития и опухоли матки, сужения таза (второй степени и ниже), маловодие, многоводие, крупный плод, многоплодная беременность.
Наружный (профилактический) поворот по Виганду при поперечном и косом положении плода. Беременной опорожняют мочевой пузырь и укладывают ее на жесткую кушетку на спину с согнутыми в коленях ногами. Акушер кладет обе руки плашмя на живот беременной таким образом, чтобы одна рука обхватывала головку плода, другая — ягодицы (рис. 1, 1). Одновременным воздействием на головку и ягодицы, руководствуясь исключительно легкостью перемещения, без учета позиции плода, последний постепенно переводят в продольное положение. Головку оттесняют ко входу в малый таз, а ягодицы — ко дну матки.
Наружный (профилактический) поворот по Архангельскому при поперечном и косом положении плода. Беременной женщине под кожу вводят 1 мл 1% раствора промедола, опорожняют мочевой пузырь, укладывают на твердую кушетку, предлагают согнуть ноги. Врач садится справа лицом к беременной, точно определяет позицию плода, после чего одной рукой обхватывает головку сверху, другой — тазовый конец плода снизу. При переднем виде поперечного положения плода, когда спинка его обращена ко дну матки, осторожными движениями головку смещают ко входу в малый таз, тазовый конец плода — ко дну матки (рис. 1, 2). В случае, когда спинка плода обращена ко входу в малый таз, поворот производят на 270°, для этого сначала смещают ягодицы ко входу в малый таз, а головку — ко дну матки. Затем из ягодичного предлежания плод переводят в головное.
Общим правилом наружного поворота по Архангельскому при всех видах и позициях (при косых и поперечных положениях) плода является смещение ягодиц в сторону спинки, спинки — в сторону головки, головки — к брюшной стенке плода.
При выполнении указанных технических приемов плод после поворота оказывается в переднем виде. Архангельский считает, что при такой технике плод, сохраняя правильное членорасположение и форму овоида, остается в положении сгибания, что наиболее благоприятно для вращения его в полости матки.
Наружный профилактический поворот плода на головку при тазовых предлежаниях. Неблагоприятный прогноз при тазовых предлежаниях для матери и плода послужил основанием для применения профилактического исправления тазового, предлежания во время беременности путем наружного поворота на головку.
Условия и противопоказания для поворота из тазового предлежания на головку те же, что и для поворота при поперечном положении.
Беременной женщине опорожняют кишечник, непосредственно перед операцией — мочевой пузырь и укладывают ее на мягкую кушетку на спину. Врач садится справа от нее. Детально определяет позицию и вид плода.
Техника поворота: очень бережно манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в малый таз ко дну матки, в сторону спинки плода, а головку — ко входу в таз, в сторону брюшной стенки плода (рис. 1, 5).
После операции наружного поворота не исключена возможность рецидива, поэтому необходимо закрепить продольное положение плода. С этой целью Архангельский предложил особый бандаж в виде ленты шириной 10 см, который фиксируют на животе беременной на уровне пупка или несколько ниже него; это способствует увеличению вертикального и уменьшению горизонтального диаметра матки. Бандаж не следует снимать в течение 1-2 недель для исключения возможности перехода плода в поперечное положение.
Удержание продольного положения плода после наружного поворота на головку можно произвести при помощи двух валиков, скатанных из простынь, положенных по обеим сторонам плода, с последующим бинтованием живота.
Возможные осложнения
При производстве наружного акушерского поворота возможны следующие осложнения:
1. Начавшаяся асфиксия плода. Операцию следует прекратить. Провести лечение внутриутробной асфиксии плода.
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Акушерский поврот следует прекратить, тщательно следить за состоянием беременной и плода. При нарастании явлений — срочное кесарево сечение.
3. Появление признаков разрыва матки. Манипуляции следует прекратить. При установлении диагноза разрыва матки показано срочное чревосечение.
При выполнении наружно-внутреннего (комбинированного) поворота плода также возможны осложнения:
1. При вскрытии плодного пузыря может выпасть петля пуповины. При этом осложнении поворот продолжают, стараясь не прижать пуповину. Вслед за поворотом (при полном раскрытии зева) тут же извлекают плод.
2. Введению руки в полость матки препятствует спазм внутреннего зева. Это осложнение может возникнуть и после того, как рука введена в матку. В данном случае необходимо руку оставить в матке без движения, углубить наркоз и ввести под кожу роженицы 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина. Если эти мероприятия не помогают и спазм продолжается, акушер должен вывести руку из матки и отказаться от дальнейших попыток произвести поворот.
3. Вместо ножки выведена ручка. В таком случае на выпавшую ручку надевают петлю из марлевого бинта. Помощник отводит ручку с петлей в сторону головки, а акушер вторично вводит руку в матку, разыскивает и захватывает ножку и производит поворот.
4. Поворот не совершается вследствие недостаточной подвижности плода. В таком случае прекращают все манипуляции во избежание разрыва матки и роды ведут в дальнейшем в зависимости от особенностей их течения.
5. Самым опасным осложнением во время производства акушерским поворотом является разрыв матки (см. Роды), который обычно наступает, когда операцию совершают при недостаточной подвижности плода или извлечение его производят при неполном раскрытии наружного зева шейки матки. Профилактика этого тяжелого осложнения должна заключаться в точном соблюдении условий, необходимых для производства операции поворота.
Наружный поворот плода: показания и противопоказания
При тазовом положении ребенка до родов можно провести наружный акушерский поворот плода. Это серия манипуляций, которая признана акушерами всего мира, позволяет уменьшить частоту родоразрешения путем кесарева сечения.
Раньше при недостаточном развитии технических средств сложно было контролировать эффективность и безопасносность манипуляции. В настоящее время все проводится под контролем УЗИ и КТГ, поэтому риск развития осложнений значительно ниже, чем после операции кесарева сечения.
Процедура производится на 35-36 неделе. Вероятность сохранения головного предлежания после нее доходит до 60%. При выполнении в более поздние сроки эффективность значительно ниже. Обязательными условиями являются:
- хорошая подвижность плода;
- податливая брюшная стенка;
- таз беременной нормальных размеров;
- общее хорошее состояние матери и плода.
Нет необходимости выполнять акушерский поворот при тазовом предлежании, если запланированы роды путем кесарева сечения. Противопоказана манипуляция в следующих случаях:
- в анамнезе были преждевременные роды или антенатальная гибель;
- оперированная матка;
- беременность осложнялась токсикозом, гестозом или кровотечением;
- многоплодная беременность;
- маловодие и многоводие;
- крупный плод;
- аномалии развития матки, .
P.P.S. Я пишу этот текст вечером после неудачного поворота. Но не думайте, что эта история с несчастливым концом. Следующая будет про роды! Я ее точно расскажу!
На успешное вынашивание беременности и роды влияет множество факторов, и один из них — это положение ребёнка в животе у мамы. Именно поэтому ближе к родоразрешению каждая женщина слышит о предлежании плода. И если наряду с этой фразой звучит слово «тазовое», то возникает множество вопросов.
Тазовое предлежание плода в утробе матери — это такое положение, при котором к выходу из матки обращена попа и ножки младенца, а головка смотрит в дно детородного органа, то есть находится вверху. Оно встречается нечасто — всего в 2,5–5,3% случаев.
Младенец в утробе может находиться в трёх положениях: головном, поперечном (горизонтальном), тазовом. И если головное — это норма, то поперечное и тазовое является патологическим.
На протяжении всей беременности ребёнок находится в амниотической жидкости, поэтому может менять своё положение. Однако в норме уже к 22–24 неделе он поворачивается головкой вниз. Если же этого не произошло, то специалисты в один голос твердят, что поводов для беспокойства нет. Предлежание до 35 недели считается неустойчивым и может неоднократно меняться. Но всё же, чтобы способствовать перевороту, специалисты советуют прибегнуть к ряду мер.
Классификация тазового предлежания
Специалисты выделяют несколько видов тазового положения:
- ребёнок лежит ягодицами вниз, его ноги согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленях и расположены параллельно телу (ягодичное или истинное предлежание);
- ребёнок лежит ножками вниз, то есть при родах первыми из родовых путей появятся его ступни (ножное полное предлежание);
- ребёнок лежит одной ножкой вниз, а вторая разогнута в колене и прижата к телу (ножное неполное предлежание);
- ребёнок лежит ягодицами и ножками вниз, которые согнуты в тазобедренных суставах и коленях (смешанное предлежание).
В 60–68% случаев встречается истинное предлежание. Смешанное, по статистике, имеет место при 20–25% родов, а ножное наблюдается реже всего. Причём тазовое предлежание во время родов может менять свой вид и из ножного полного, например, переходить в неполное или наоборот.
Особенности протекания беременности
При наблюдении беременной, у которой повышен риск тазового предлежания (есть один или несколько материнских факторов), врач прибегает к ряду профилактических мероприятий для предотвращения возможных осложнений. В их число входят предупреждение фетоплацентарной недостаточности и предотвращение повышенного тонуса матки.
Будущей маме рекомендовано следить за своим питанием и образом жизни, не перетруждаться, избегать стрессовых ситуаций, хорошо высыпаться ночью и отдыхать днём. Всё это позволяет избежать нервного перенапряжения, которое вызывает тонус мышц детородного органа и приводит к тому, что ребёнок в попытке занять более удобное положение поворачивается головкой вверх. При необходимости врач назначает препараты, улучшающие кровообращение в плаценте и снижающие напряжение мышечных тканей.
Специалисты, наблюдающие беременность, знают, что тазовое предлежание сопряжено с повышенным риском осложнений, поэтому за женщиной ведётся более строгое наблюдение.
Диагностика
Для того чтобы определить предлежание плода и провести сопутствующие исследования, прибегают к помощи:
- наружного осмотра;
- влагалищного исследования;
- УЗИ;
- допплерографии;
- кардиотокографии.
Наружный осмотр
Этот вид диагностики выполняется врачом-гинекологом, наблюдающим беременность, во время очередного посещения женской консультации. Он проводится руками, то есть специалист ощупывает живот будущей мамы и по определённым признакам (крупная, твёрдая и подвижная часть — головка — находится вверху живота, а мягкая, небольшая — внизу) приходит к выводу о положении ребёнка в утробе. Но такой метод не даёт представления о виде тазового предлежания, массе плода, расположении головки и иных важных параметрах, поэтому возникает необходимость в других методах исследования.
Наружный осмотр позволяет заподозрить тазовое предлежание, но для уточнения положения плода необходимы другие виды диагностики.
В ряде случаев определить предлежание посредством наружного осмотра затруднительно. Такое возможно при:
- хорошо развитых мышцах брюшного пресса;
- ожирении женщины;
- повышенном тонусе матки;
- беременности двойней;
- анэнцефалие — пороке развития черепа.
В таких ситуациях достоверно определить положение плода, а также узнать его вес и другие важные параметры можно с помощью УЗ-диагностики.
Влагалищное исследование
Влагалищное исследование — метод диагностики, применяемый обычно во время родоразрешения. Он позволяет точно определить, какая часть плода (ягодицы, ножки либо и то, и другое) предлежит к входу в малый таз. Его необходимость объясняется тем, что, даже если перед родами и было точно установлено положение ребёнка, то в период схваток оно может поменяться, а это определяет тактику ведения родов и действия врачей.
Влагалищное исследование проводится, когда шейка матки уже частично раскрыта, а плодный пузырь разорван. Но при этом необходимо помнить об осторожности, ведь резкими движениями можно нанести травму ребёнку.
Дополнительные исследования
К дополнительным исследованиям относятся допплерография и кардиотокография. Эти два вида диагностики проводятся и при правильном положении плода, но для тазового предлежания их значение сложно переоценить, ведь допплер и КТГ дают представление о состоянии здоровья ребёнка, наличии или отсутствии гипоксии. Кроме того, кардиотокография необходима при естественных родах, когда малыш идёт ягодицами или ножками вперёд. Она позволяет вовремя определить кислородную недостаточность и принять необходимые меры.
Особенности процесса родов
Роды при тазовом предлежании имеют свои особенности как во время схваток, так и при потугах.
В период схваток врачи обычно рекомендуют будущей маме лежать. Это необходимо, чтобы предотвратить преждевременный разрыв плодного пузыря. Дело в том, что головка при вхождении в таз женщины перекрывает всё пространство, поэтому происходит только излитие передних вод, а сам плод остаётся в привычной для него среде. Ягодицы ребёнка меньше по размеру, а значит, околоплодная жидкость вытекает полностью, увеличивается безводный период, повышается вероятность развития осложнений.
Но, с другой стороны, нахождение в положении лёжа приводит к слабости родовой деятельности. При возникновении такой ситуации для успешного родоразрешения прибегают к помощи препаратов, усиливающих схватки.
Принимать роды при тазовом предлежании должен опытный специалист, поскольку для успешного появления ребёнка на свет необходим ряд вспомогательных мер. Так, акушер-гинеколог должен знать методы и способы, которые помогают родиться сначала телу младенца, а затем и головке. Кроме того, во время родов возможны различные осложнения, такие как выпадение пуповины, конечностей малыша из родовых путей, запрокидывание ручек, чрезмерное разгибание головки и другие. Все эти ситуации требуют соответствующих знаний и практического опыта, которые помогут предотвратить опасные последствия и даже гибель ребёнка.
- материнские факторы;
- плодовые факторы;
- плацентарные факторы.
Неправильное положение ребенка в матке часто становится причиной проведения операции кесарева сечения. К 36 перинатальной неделе плод занимает свое окончательное положение. Если в область таза встают ягодицы или ножки, то это считается неправильным.
На протяжении нескольких десятилетий врачи практикуют метод наружного акушерского поворота. Суть методики заключается в переворачивании ребенка в правильное положение через брюшную стенку матери.
Как делают поворот плода при тазовом предлежании? Какие последствия могут быть для женщины и ребенка? В каких случаях лучше отказаться от процедуры? Поговорим об этом ниже в статье.
Показания
Наружный акушерский поворот ребенка делают в следующих случаях:
Современная акушерская практика больше склоняется к тому мнению, что при подобных осложнениях целесообразнее проводить операцию кесарева сечения.
Виды наружного акушерского поворота:
- поворот плода на ножку;
- наружный поворот плода на головку.
Данную процедуру можно проводить при соблюдении следующих условий:
- ребенок хорошо двигается;
- у женщины податливая стенка брюшной полости;
- у женщины широкий таз;
- нет дополнительных осложнений или противопоказаний.
Диагностика
Перед началом проведения наружного акушерского поворота необходимо пройти комплексное обследование. Оно включает в себя следующие процедуры:
Ультразвуковое исследование позволяет определить следующие параметры:
- внутриутробное положение ребенка;
- количество амниотической жидкости;
- место прикрепления и локализация плаценты.
В случае, когда оба родителя ребенка имеют отрицательный резус-фактор женщине необходимо сделать инъекцию иммуноглобулина.
На протяжении всей процедуры врачи ведут контроль за состоянием сердечного ритма ребенка.
Перед процедурой обязательно необходимо опорожнить кишечник и мочевой пузырь. Накануне процедуры отказаться от избыточного количества еды.
При правильной подготовке и грамотной диагностике состояния женщины, процедура поворота занимает несколько минут и не причиняет дискомфорта.
Чем опасна
Процедура акушерского наружного поворота ребенка сопряжена с некоторыми рисками.
Осложнения после данной процедуры встречаются достаточно редко. Однако, вероятность их возникновения существует.
Последствия акушерского поворота:
- отслойка плаценты;
- изменение частоты сердечных сокращений у ребенка.
До сих пор остается открытым вопрос о безопасности данного метода изменения положения ребенка внутри утробы матери.
Несколько десятилетий назад наружный поворот использовался крайне редко, а в некоторых клиниках был запрещен. Это связано с тем, что не было специального оборудования, которое может потребоваться в случае развития осложнений.
Современная акушерская практика все чаще использует этот метод.
Оснащенность перинатальных центров современным оборудованием позволяет своевременно предпринять необходимые меры в случае непредвиденных ситуаций.
Процедура акушерского поворота состоит из нескольких этапов:
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.
28 мая 2021 okberemena 250