Эндометрий в перименопаузе норма
Содержание
Половые гормоны яичников способствуют циклическим изменениям эндометрия на протяжении репродуктивного периода жизни женщины. По мере возрастного снижения гормональной функции яичников снижается и интенсивность изменений в эндометрии. После менопаузы эндометрий переходит в фазу покоя, которая длится до конца жизни женщины. В перименопаузе, когда колебания уровня гормонов становятся непредсказуемыми, могут возникать ациклические кровотечения. Аналогичные нарушения могут возникать у женщин, использующих прогестины (мини-пили) для контрацепции (в основном препараты длительного действия). В эндометрии выделяют два слоя — базальный и функциональный. В функциональном слое, в свою очередь, выделяют компактный и губчатый слои. В норме в начале менструации функциональный слой отторгается, а базальный сохраняется, за счет него происходит восстановление эндометрия в течение следующего цикла. Сосуды функционального слоя эндометрия отличаются от сосудов других органов структурой и уникальной способностью быстро реагировать на воздействие гормонов. На сосуды базального слоя гормоны оказывают незначительное влияние.
Эндометрий является очень чувствительной мишенью для гормонов яичников. Эстрогены усиливают пролиферацию клеток эндометрия. Прогестерон является антагонистом эстрогенов, он вызывает дифференцировку клеток эндометрия в лютеиновой фазе цикла и влияет на функцию дифференцированных клеток. В общем, эстрогены как бы готовят эндометрий к действию прогестерона.
На фоне физиологического снижения функции яичников и, соответственно, уменьшения уровня эстрогенов и прогестерона, после нескольких лет постменопаузы возникает атрофия эндометрия. Признаки пролиферации эндометрия в постменопаузе считаются патологией.
В перименопаузе в эндометрии может наблюдаться как пролиферация, гиперплазия, так и секреторные изменения и атрофия.
В постменопаузе эндометрий тонкий, атрофичный, без митозов с компактной стромой, однако сохраняется потенциальная способность его к пролиферации в ответ на возможное повышение уровней эндогенных эстрогенов, а также на экзогенные эстрогены. Сохраняется также способность эндометрия становиться неактивным при пролонгированном назначении прогестинов.
Эндометрий — основной орган-мишень для половых гормонов.
Эстрогены вызывают пролиферативные изменения в эндометрии, а прогестагены оказывают противоположный эффект. При использовании монотерапии эстрогенами у женщин с маткой увеличивается частота гиперплазии и рака эндометрия. Поэтому при естественной менопаузе, то есть при наличии матки, показано использование комбинированной ЗГТ — циклической или непрерывной, в зависимости от фазы климактерия. Монотерапия эстрогенами назначается женщинам с хирургической менопаузой — после гистерэктомии. Следует помнить, что после высокой надвлагалищной ампутации матки, когда сохраняется шейка матки — также назначается комбинированная ЗГТ (см. препараты ЗГТ).
Кровяные выделения на фоне ЗГТ
В настоящее время наиболее принятым в клинической практике является использование комбинированной ЗГТ (см. препараты ЗГТ) для женщин с интактной маткой в двух режимах:
циклическая комбинированная ЗГТ (2- или 3-фазная);
непрерывная комбинированная ЗГТ.
Для женщин в перименопаузе предпочтение отдается циклическому режиму ЗГТ: в течение 21-28 дней назначается эстроген и в последние 10-12-14 дней добавляется прогестаген. Это объясняется тем, что в перименопаузе отмечаются флюктуации половых гормонов. Поэтому, имитируя «цикл», в первую очередь проводится профилактика гиперпластических процессов в эндометрии с помощью прогестагенов. При циклическом режиме назначения ЗГТ предполагается возникновение «кровотечения отмены» или, так называемой, менструально-подобной реакции. Назначая ЗГТ в циклическом режиме женщинам в перименопаузе, преследуется цель — не пролонгировать «циклы», а проводить своеобразную профилактику гиперпластических процессов в эндометрии.
При циклическом режиме назначения ЗГТ (см. препараты ЗГТ) предполагается возникновение «кровотечений отмены».
При циклическом режиме назначения эстрогенов/прогестагенов, после 10-14 дней их комбинированного воздействия «во вторую фазу», гистологическая картина эндометрия напоминает изменения в нормальном менструальном цикле. При использовании больших доз прогестагенов происходит полная децидуализация стромы с малыми атрофическими железами. Также может быть фиброз атрофической стромы с малыми атрофическими железами.
Биопсия эндометрия на фоне приема циклической ЗГТ показана в основном в двух случаях независимо от данных УЗИ:
обильное кровотечение «отмены»;
ациклические кровотечения.
Комбинированная непрерывная ЗГТ (см. препараты ЗГТ) эстрогенами с прогестагенами назначается женщинам в постменопаузе, спустя 2-3 года после последней менструации, когда флюктуация половых гормонов практически прекращается.
На фоне непрерывной ЗГТ, особенно в первые три месяца, могут возникать ациклические кровяные выделения различной интенсивности, а в дальнейшем их частота значительно уменьшается и у большинства пациенток отмечается аменорея.
Несмотря на то, что в большинстве случаев при ациклических кровянистых выделениях выявляется атрофичный эндометрий, необходимо исключить патологию эндометрия, гиперплазию, полип. Полипы эндометрия необходимо исключить перед назначением ЗГТ, поскольку они не чувствительны к прогестагенам, входящим в состав ЗГТ. Как показали исследования, полипы удаленные у женщин в постменопаузе, получавших комбинированную ЗГТ, покрыты эндометрием в стадии пролиферации или даже гиперплазированным эндометрием, а в эндометрии вокруг полипа при этом выявлена атрофия.
Частота гиперплазии эндометрия при использовании непрерывных комбинированных режимов ЗГТ остается низкой при использовании длительное время 5-10 лет и более.
Крайне важно соблюсти все необходимые правила перед назначением ЗГТ (УЗИ матки с определением толщины эндометрия). При появлении кровяных выделений в ранней фазе приема прогестагена целесообразно увеличить дозу прогестагена.
Традиционно мы больше говорим о роли снижения дозы прогестагенов, чем об эстрогенах. Но ведь возможно и повышение уровней эндогенных эстрогенов, особенно эстрона, так как в постменопаузе уровень зависит от следующих факторов:
от состояния жировой ткани (массы тела);
курения (более 10 сигарет в день);
от дозы экзогенных эстрогенов (ЗГТ);
пролонгированные циклы приема эстрогенов (70 дней) + 14 дней прогестагены;
при непрерывном назначении эстрогенов без гестагенов, у 70% принимающих отмечается «кровотечение прорыва»;
повышение эстрогенов (Е2) при гормонально-активной опухоли яичников.
Согласно данным клиники гинекологической эндокринологии НЦ АГиП РАМН циклические кровянистые выделения отмечаются у 85-93% женщин на фоне двух- и трехфазной ЗГТ (Фемостон 2/10, Климен, Климонорм, Дивина, Фемостон, Трисеквенс и др. препараты ЗГТ). Отсутствие циклических кровяных выделений на фоне двух- и трехфазных препаратов для ЗГТ, как правило, указывает на атрофические изменения в эндометрии. В постменопаузе на фоне непрерывной комбинированной ЗГТ (Фемостон 1/5) ациклические кровяные выделения отмечены у 45% женщин в течение первых 2-2.5 месяцев; в последующем, к четвертому — шестому месяцам частота выделений снижалась и наблюдалась у 5-7% женщин.
С целью минимизации побочных эффектов ЗГТ в последние годы отмечается тенденция к применению низкодозированных эстроген-гестагенов, включающих 1 мг эстрадиола в сочетании с дидрогестероном (5 мг вместо 10 мг) или с МПА (2,
5 мг вместо 5-10 мг). Это позволяет снизить частоту гиперплазии (
При циклическом режиме назначения ЗГТ (см. препараты ЗГТ) предполагается возникновение «кровотечений отмены».
Вся жизнь женщины подконтрольна гормональным изменениям, вхождение в климактерический период не является исключением. Возможно, самые кардинальные изменения гормонального фона происходят именно в это время. Изменения касаются выработки эстрогенов и прогестерона, что становится причиной атрофии слизистой матки, также изменяется регулярность наступления менструаций, а со временем они прекращаются полностью.
Толщина эндометрия матки в норме в детородном возрасте и при менопаузе может отличаться, но даже в этот период она не должна превышать нормативных значений. В противном случае следует проводить дополнительные исследования на предмет выявления гинекологических патологий.
Какие изменения происходят с возрастом
У женщин детородного возраста толщина слизистой матки постоянно меняется из-за цикличности ее развития. В норме к 23-му дню цикла она может достигать 18 мм, это время, когда слизистая набирает свою максимальную толщину. Эндометрий при климаксе понемногу истончается, и это считается нормально, так как атрофический процесс происходит не резко. Постепенная атрофия эндометрия во время менопаузы должна привести к тому, что его толщина фиксируется на 5 мм.
Причины и признаки изменения толщины эндометрия
Как мы уже оговаривали ранее, толщина эндометрия при климаксе со временем снижается и фиксируется на одном значении. Если же этого не происходит и клетки слизистой оболочки продолжают разрастаться, что приводит к чрезмерному увеличению эндометрия, это говорит о наличии определенной патологии, вызванной гормональной перестройкой организма в период климакса. Это заболевание называется гиперплазия эндометрия, оно требует обязательного лечения. Выявить данное состояние можно лишь на УЗИ, поскольку длительное время гиперплазия при климаксе может никак себя не проявлять, а уже при серьезном разрастании вылиться в обильные кровотечения с сильными болями внизу живота.
Вызвать гиперплазию эндометрия в климактерический период могут не только гормональные изменения, но и другие причины негормонального характера:
Чрезмерное разрастание эндометрия очень опасно тем, что является предраковым состоянием для слизистой матки. Основная проблема раннего диагностирования заключается в том, что процесс запускается во время наступления менопаузы, а яркие симптомы появляются уже с ее приходом или даже в постменопаузу. Очень часто женщины не обращают внимания на боли во время месячных или даже на кровотечения в середине цикла, ведь это естественные процессы для начала климактерия. Заподозрить неладное женщина может при проявлении этой симптоматики после полного прекращения менструации.
Есть несколько видов гиперплазии эндометрия:
- железистая. В этом случае разрастаются железистые клетки, а соединительная ткань остается неизменной. Такая разновидность разрастания эндометрия менее всего подвержена озлокачествливанию. При быстром обнаружении поддается лечению;
- кистозная. Внешне железы, которые увеличились в объеме, напоминают пузыри. Эпителиальная ткань также видоизменяется. Данная разновидность имеет высокий риск перерождения в онкологию;
- кистозно-железистая. Разросшиеся железистые клетки формируют кисты, наполненные секретом желез, в которых нарушился отток;
- очаговая. Слизистая разрастается не равномерно, а на определенных участках, чувствительных к гормональному воздействию. Как следствие, формируются полипы склонные к озлокачествливанию;
- атипическая. Кроме функционального слоя разрастанию подвержен и глубокий слой слизистой. Такая разновидность гиперплазии эндометрия чаще остальных перерождается в злокачественное образование. Это хоть и редкая, но сложно поддающаяся лечению разновидность, чаще всего требующая полного удаления матки.
В период менопаузы обычно обнаруживается железисто-кистозная форма гиперплазии эндометрия.
Методы лечения
Поскольку практически все гинекологические заболевания в период менопаузы вызваны гормональными изменениями в организме, лечение проводится в основном при помощи гормональных медикаментов, в тяжелых случаях при помощи оперативного вмешательства.
При паталогическом разрастании эндометрия могут назначаться следующие препараты:
- гестагенные медикаменты (Дюфастон, Гестринон). Лечение проходит от 3 месяцев до полугода, затем делают УЗИ для контроля. Эта группа препаратов не имеет противопоказаний и может назначаться всем женщинам с разрастающимся эндометрием;
- внутриматочная спираль оказывает влияние только на слизистую и не затрагивает другие органы, но повышается вероятность возникновения кровотечений на протяжении первого полугодия. Срок установки спирали составляет 5 лет;
- агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона назначаются женщинам после 50-ти лет. Лечить пациентку таким методом нужно не более полугода, так как он усиливает проявление климактерических признаков.
Хирургическое лечение гиперплазии эндометрия подразумевает его полное выскабливание под общим наркозом с последующим отправлением биоматериала на гистологическое исследование. После хирургического вмешательства назначается поддерживающая гормональная терапия с применением медикаментов, указанных выше.
Важно не пускать на самотек любые изменения эндометрия, особенно во время климакса, поскольку у данных патологий очень высокий риск перерождения в злокачественные образования. Чтобы не допустить этого, следует периодически посещать гинеколога, правильно питаться, вовремя лечить инфекции и правильно эксплуатировать внутриматочную спираль.
У женщин детородного возраста толщина слизистой матки постоянно меняется из-за цикличности ее развития. В норме к 23-му дню цикла она может достигать 18 мм, это время, когда слизистая набирает свою максимальную толщину. Эндометрий при климаксе понемногу истончается, и это считается нормально, так как атрофический процесс происходит не резко. Постепенная атрофия эндометрия во время менопаузы должна привести к тому, что его толщина фиксируется на 5 мм.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.
28 Янв 2021 okberemena 200