Курс гормонов для превращения в девочку
Половые гормоны женщин
Внутренние женские половые органы состоят из желез и половых путей. Женские половые железы выполняют несколько функций, например, в яичниках происходит созревание яйцеклеток. В яйцеклетках образуются специфические активные вещества — гормоны, определяющие формирование вторичных половых признаков.
Женские половые железы относятся к железам внутренней секреции. Это означает, что секрет этих желез поступает в кровь и разносится по всему организму. Есть и так называемые экзокринные железы (например, потовые железы), которые выделяют свой секрет наружу или в какие-либо полости. В эндокринных железах вырабатываются гормоны — химические вещества, которые регулируют обмен веществ и обеспечивают нормальное функционирование различных органов.
В женских половых железах образуются гормоны, определяющие функционирование этих желез. Под действием этих гормонов девочка превращается в женщину. Позднее они регулируют овуляцию, месячный цикл и беременность.
Где образуются женские половые гормоны?
В гипофизе образуются гормоны, которые воздействуют на женские внутренние половые органы, а те в свою очередь вырабатывают женские половые гормоны. Благодаря этому механизму у женщины происходит формирование вторичных половых признаков. У каждой девочки есть яичники, однако они находятся в бездействии до тех пор, пока не получают «сигнал» о начале регулярного гормонального обмена. «Высшей инстанцией» в этом случае является шишковидная железа (эпифиз) — центр головного мозга, регулирующий жизненно важные функции человека: дыхание и обмен веществ, а также мочеполовую систему. Эпифиз стимулирует выделение гормонов гипофиза, которые регулируют деятельность других желез.
Половые железы выполняют важную роль во время родов, а позже и во время кормления: они участвуют в выделении окситоцина — «гормона схваток» и пролактина, обеспечивающего образование грудного молока.
Гормоны влияют друг на друга — один гормон может подавлять или, наоборот, стимулировать секрецию другого. Кроме того, гормональный обмен зависит от психологического состояния женщины. Иногда из-за эмоционального потрясения гормональный обмен нарушается.
Нередко причиной нарушения функции половых желез женщины является стресс. В таких случаях врач в первую очередь рекомендует устранить психотравмирующие факторы, а затем при необходимости назначает гормональную терапию.
Гормоны влияют друг на друга — один гормон может подавлять или, наоборот, стимулировать секрецию другого. Кроме того, гормональный обмен зависит от психологического состояния женщины. Иногда из-за эмоционального потрясения гормональный обмен нарушается.
Во-первых, в любом случае придется делать феминизирующую пластику гениталий. Это дорогая операция, и придется сначала доказывать, что ты не псих.
Для начала можно попить эстрогены + антагонисты андрогенов.
Можно попробовать следующий режим:
Андрокур, таблетки 50 мг/сутки.
Диане-35, контрацептивы, 2 табл/сутки (= 0,07 мг этинилэстрадиола) .
Периодически надо сдавать анализ крови на гормоны, как минимум — тестостерон общий и пролактин. Тестостерон должен быть понижен меньше 0,5 нмоль/л. Пролактин в идеале должен быть ниже верхней женской нормы. При пролактине больше 1000 мМЕ/л надо срочно отменять все эстрогены и лучше всего идти к эндокринологу и рассказать что вы принимали и сколько.
Пачка Диане (21 табл) стоит 450 рубл. Повсеместно продается без рецепта.
Банка Андрокура (50 мг N20) стоит 1200 руб, также продается свободно.
Дозировку андрокура можно будет уменьшить вдвое, если тестостерон хорошо подавлен.
Кроме Андрокура, есть и другие антиандрогены: бусерелин-депо (более сильный и дорогой) , спиронолактон (верошпирон) (очень слабый и дешевый, не рекомендуется) , флутамид — не рекомендуется.
Альтернативная форма эстрогенов — эстрадиол (таблетки Прогинова, Фемостон, пластыри климара, гель Дивигель).
Периодически надо сдавать анализ крови на гормоны, как минимум — тестостерон общий и пролактин. Тестостерон должен быть понижен меньше 0,5 нмоль/л. Пролактин в идеале должен быть ниже верхней женской нормы. При пролактине больше 1000 мМЕ/л надо срочно отменять все эстрогены и лучше всего идти к эндокринологу и рассказать что вы принимали и сколько.
Осмотр наружных половых органов
Осмотр наружных половых органов занимает центральное место в гинекологическом исследовании девочки. В этом возрасте следует особенно внимательно оценить состояние входа во влагалище, край девственной плевы.
Осмотр можно провести без применения дорогостоящих инструментов и средств. Пациентку лучше уложить в гинекологическое кресло или на стол, как при камнесечении. Следует обеспечить хорошее освещение. Осмотр начинают с оттягивания в стороны больших и малых половых губ (рис. 1-5).
Иногда, при возникновении трудностей в нахождении отверстия девственной плевы, удобно воспользоваться разовым уретральным катетером (рис. 1-6). Мягкий материал, из которого сделан
Рис. 1-5. Осмотр наружных половых органов, Оценка состояния входа во влагалище и размеров отверстия девственной плевы облегчает выбор кольпоскопа необходимого размера,
Рис. 1-6. Тонкий уретральный катетер (F 08, диаметр 2,7 мм) как вспомогательное средство при исследовании девственной плевы. Мягкий разовый катетер удобен для уточнения формы девственной плевы и размеров входа во влагалище.
Рис. 1-7. Подготовка к гинекологическому исследованию, а — девочке дают возможность привыкнуть к окружающей обстановке; б-девочку уложили в гинекологическое кресло в присутствии матери, как взрослую пациентку.
катетер, позволяет легко манипулировать им в области девственной плевы. Чтобы правильно оценить результаты осмотра и определить, являются ли выявленные изменения физиологическими или представляют собой неопасное или серьезное отклонение от нормы или даже аномалию развития, гинеколог должен обладать достаточным объемом знаний. Если возможно, матери ребенка разрешают присутствовать во время осмотра как человеку, пользующемуся его доверием (рис. 1-7). В исключительных случаях, когда ребенок слишком напуган и беспокоен, осмотр проводят, устроив его на коленях матери или сопровождающего человека, которому он доверяет. На этой стадии исследования следует по возможности оградить ребенка от отрицательных эмоций.
Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки у девочек возможен лишь с помощью кольпоскопа.
Кольпоскопия — инвазивное исследование, поэтому выполнять его следует по строгим показаниям, в частности при:
• рецидивирующих выделениях белей неустановленной причины;
• кровотечениях в периоде гормонального покоя;
• аномалиях развития половых органов, когда девственная плева проходима;
• подозрении на опухоль в малом тазу;
• несоответствии между возрастом девочки и ее физическим развитием;
• подозрении на инородное тело влагалища (часто отмечаются кровянистые, дурно пахнущие бели).
Выбор кольпоскопа нужного диаметра и длины осуществляют на основе анатомических особенностей половых органов пациентки (рис. 1-8 и 1-9). Необходимо иметь под рукой все принадлежности, которые могут понадобиться во время исследования:
• тампон для взятия мазка для цитологического и микробиологического исследования;
• щипцы для удаления инородных тел;
• шприц с насаженным на него обрезанным разовым уретральным катетером, наполненный мазью.
Кольпоскоп состоит из двух частей: тубуса с рукояткой и штока с закругленным наконечником, который позволяет безболезненно вводить инструмент во влагалище. Кольпоскоп вводят в собранном виде, удаляют шток и включают источник света на насадке, присоединяемой к специально предназначенному для нее месту на рукоятке (рис. 1-10). Свет выходит из тубуса кольпоскопа и освещает влагалищную часть шейки матки и своды влагалища. Через введенный во влагалище кольпоскоп можно брать материал для цитологического и бактериологического исследования, а также удалять инородные тела с помощью щипцов. Хорошего освещения и тщательного осмотра влагалища удается добиться, если исследование проводят при постепенном
Рис. 1-8. Детский гинекологический инструментарий (фирма «Карл Шторц»).
— 24958 А: длина 6,5 см, диаметр 9,5 мм;
— 24958 В: длина 9,5 см, диаметр 8 мм;
— 24958 С: длина 11 см, диаметр 8 мм;
— 24958 D: длина 11 см, диаметр 11 мм;
— 24958 Е: длина 11 см, диаметр 13 мм.
— Щипцы Терруна для удаления инородных тел,
— Узкие изогнутые зеркала Брейского.
извлечении кольпоскопа в направлении от шейки матки ко входу во влагалище.
Пациентка лежит на столе, как при камнесечении. Кольпоскопию рекомендуется проводить в присутствии опытного помощника, который бы надежно и в то же время негрубо удерживал пациентку. Поведение маленьких пациенток во время кольпоскопии непредсказуемо, неожиданное движение или внезапная попытка встать со стола
при введенном кольпоскопе может привести к повреждениям. В руках опытного исследователя быстро выполненная кольпоскопия необременительна, особенно если удается отвлечь внимание ребенка (например, разговорами о событиях в детском саду, школе, о любимой игрушке).
По вопросу о том, в какой степени следует объяснять ребенку предстоящее исследование, высказываются различные мнения. У маленьких
Рис. 1-9. Различные типы кольпоскопов. а — кольпоскоп Хуффман-на-Хубера; б — шток удален, осветительное устройство со свето-волоконным кабелем присоединено с помощью штыкового затвора. Через кольпоскоп введен тампон для взятия мазка; в — маркировка кольпоскопа выгравирована на его рукоятке.
Рис. 1-10. Кольпоскопия, Кольпоскоп был введен во влагалище в собранном виде, после чего шток удален и подключен источник света.
детей слишком пространные объяснения вызывают страх и негативное отношение. Это может помешать дальнейшему обследованию. В каждом случае следует обсудить вопрос с родителями, объяснить им смысл и методику исследования и совместно с ними решить, надо выполнять коль-поскопию или нет. Чем старше девочка, тем в большей мере следует учитывать ее желание и отношение к исследованию.
Нельзя выполнять кольпоскопию в принудительном порядке. Если же осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки обязателен (например, при вагинальном кровотечении в период гормонального покоя или при аномалии развития половых органов), то исследование следует выполнить под наркозом.
Ректальное исследование позволяет оценить состояние малого таза, определить размеры и положение матки, а также исключить патологическую резистентность в области придатков матки (рис. 1-11).
По мере внедрения в практику ультразвуковых аппаратов с широкой разрешающей способностью ректальное исследование для определения размеров органов малого таза выполняют все реже. Однако оно обязательно у пациенток с опухолью, которых готовят к плановой операции, при аномалиях развития, а также при подозрении на инородное тело влагалища.
Рис. 1-11. Ректальное исследование для исключения опухоли придатков, Оценка состояния малого таза, размеров матки,
В периоде гормонального покоя матка прощупывается в виде маленького почкообразного образования, а придатки ее в норме не прощупываются.
При атрезии девственной плевы,а также при одностороннем гематокольпосепрощупывается плотноэластическое образование, которое либо прилежит к исследующему пальцу (при атрезии девственной плевы), либо расположено несколько в стороне (при одностороннем гематокольпосе). Эти признаки патогномоничны, в то время как ультразвуковое исследование (УЗИ) при этих состояниях выявляет кистовидную опухоль.
При инородном теле влагалища диагностическая ценность ректального исследования также выше по сравнению с УЗИ. При ректальном исследовании шаровидное инородное тело легко можно переместить пальцем ко входу во влагалище и затем удалить.
Исследование молочных желез
По Таннеру при гинекологическом исследовании следует определить признаки зрелости молочных желез и отметить их в карте пациентки. Степень развития молочных желез должна соответствовать возрасту обследуемой.
В период гормонального покоя в норме молочные железы не пальпируются (стадия BI по Таннеру, рис. 1-12), а для влагалищного эпителия характерны признаки атрофии (отсутствие эстрогенизации). Отклонения от нормальной картины наблюдаются при истинном (pubertas prae-
Рис. 1-12. Оценка степени зрелости молочных желез, Определение стадии развития молочных желез (стадии по Таннеру см. с. 91), осмотр их и пальпация, оценка степени развития соска и околососкового кружка,
сох) и ложном (pseudopubertas praecox) преждевременном половом созревании, преждевременном созревании молочных желез. Лишь с началом функциональной активности яичников в препубертат-ном и пубертатном периоде начинается физиологическое увеличение молочных желез.
Ультразвуковая диагностика занимает важное место в детской гинекологии. Это объясняется неинвазивностью, высокой информативностью и малой обременительностью УЗИ.
Исследование не только не причиняет какой-либо психической или физической травмы ребенку, оно привлекает внимание ребенка, который может наблюдать смену изображений на дисплее в процессе сканирования. Здесь мы не будем подробно останавливаться на интересных и редких диагностических находках, так как они описаны в главе 2, а также других руководствах по ультразвуковой диагностике у детей.
Обобщение результатов УЗИ гениталий девочек позволяет считать это исследование ценным при:
• оценке формы и размеров матки и яичников;
• оценке высоты эндометрия, признака, по которому можно судить о состоянии развития девочки;
• выяснении причины болей внизу живота;
• дифференциальной диагностике различных видов преждевременного полового созревания;
• различных аномалиях развития гениталии.
Однако УЗИ не может заменить клинического исследования, в частности осмотра наружных половых органов.
При аномалиях развития гениталий важно осмотреть наружные половые органы. При необходимости исследование проводят под наркозом. Не следует полагаться только на результаты УЗИ.
Обоснование.При атрезии девственной плевы и удвоении матки (haematocolpos unilateralis) в течение нескольких недель после менархе образуется опухоль значительных размеров (см. с. 126 и с. 118). Если в таких случаях основываться только на результатах УЗИ, которое выявляет «кисту», можно выполнить неоправданную лапаротомию и даже удаление опухоли, т.е. матки, в то время как таким пациенткам достаточно было бы выполнить обычный разрез заращенной девственной плевы или вскрыть перегородку влагалища.
С другой стороны, при умело выполненном УЗИ можно избежать неоправданного вмешательства, например лапароскопической диагностики при синдроме Майера—Рокитанского—Кюстера— Хаузера (синдром МРКХ, или uterus rudimentarius bipartitus cum vagina solida), для которого характерны:
1. Нормальное развитие молочных желез, указывающее на сохраненную функцию яичников.
2. Отсутствие влагалища при наружном осмотре.
3. Пальпируемое при ректальном исследовании атретичное влагалище в виде плотного тяжа.
4. Отсутствие матки при УЗИ. Этот признак подтверждает диагноз (см. с. 50, с. 126, с. 166 и с. 238).
В литературе все чаще встречаются рекомендации выполнять УЗИ для исключения инородных тел влагалища.
Оптимальным методом диагностики инородных тел влагалища является кольпоскопия, так как при УЗИ можно не заметить инородные тела малых размеров.
Кроме того, при кольпоскопии, в отличие от УЗИ, можно не только увидеть инородное тело, но и удалить его.
Диагностические возможности УЗИ
При достаточном наполнении мочевого пузыря можно почти полностью визуализировать влагали-
ще в продольном и поперечном направлении. В период гормонального покоя отсутствие пролиферации эндометрия свидетельствует о состоянии функционального покоя яичников. С началом полового созревания эндометрий становится все более заметным в полости матки и высота эндометрия уже может служить дифференциально-диагностическим признаком, как у взрослых пациенток.
Гораздо более сложно оценить состояние придатков при инфантильных половых органах. Придатки не удается осмотреть, если они оказываются прикрытыми петлями кишечника. Наибольшие трудности возникают при недостаточном наполнении мочевого пузыря, особенно когда УЗИ проводят с целью исключить опухоль придатков матки у маленькой пациентки.
Гинекологическое исследование подростков
Определение степени зрелости по Таннеру имеет существенное значение для раннего распознавания нарушений развития.
Особое значение имеет осмотр девственной плевы, с которого начинается гинекологическое исследование. Он обычно не вызывает каких-либо затруднений и не требует специальных инструментов.
Следует исключить всякое препятствие оттоку менструальной крови, а также своевременно выявить анатомические варианты, не считающиеся патологией, и отклонения от нормы.
Сочность девственной плевы отражает степень эстрогении. Под влиянием гормонов яичников девственная плева становится мягкой и растяжимой. Исследование влагалищного секрета, являющегося физиологическими белями подростков, позволяет выявить усилившуюся пролиферацию, для которой характерно присутствие как параба-зальных, так и промежуточных и поверхностных клеток. Наличие бактерий Дедерлейна с дифференцированными клетками и признаки бактериального цитолиза (Дедерлейн-цитолиз) указывают на высокую степень зрелости и развития.
Исследовать влагалище и влагалищную часть шейки матки можно с помощью либо правильно подобранного кольпоскопа, либо тонкого зеркала Брейского, которое изогнуто соответственно физиологической кривизне влагалища (рис. 1-13). Однако нужно помнить, что пользоваться зеркалом следует по строгим показаниям и при согласии пациентки.
Девушку просят расслабить мышцы тазового дна, ибо только в этом случае можно осмотреть
Рис. 1-13. Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки у девочки в период полового созревания. Влагалище раскрыто тонким изогнутым зеркалом Брейского, с шейки матки и из шеечного канала берется мазок,
край девственной плевы и подобрать кольпоскоп подходящего размера.
При введенном зеркале Брейского с помощью переднего зеркала можно осторожно приподнять обращенную к крестцу часть шейки матки.
Не следует широко разводить зеркала. С помощью стекловолоконного световода можно добиться удовлетворительного освещения сводов влагалища и влагалищной части шейки матки, которое позволит осмотреть их и взять мазки с нужного участка.
Пальпировать матку и область придатков можно указательным пальцем (с использованием достаточного количества смазки) через влагалище или прямую кишку в зависимости от анатомических особенностей.
Если, несмотря на достаточную эстрогениза-цию и достаточно широкий вход во влагалище, девочка из страха не разрешает провести влагалищное исследование, можно предложить ей сделать это самой. При осторожном исследовании ранее не известного органа страх перед гинекологическим исследованием может пройти и пациентка спокойнее отнесется к исследованию врача.
Исследование должно завершиться осмотром и пальпацией молочных желез, подмышечных впадин и обеих надключичных ямок.
УЗИ целесообразно выполнять также обращающимся за консультацией девушкам при отсутствии у них жалоб. Девушки могут видеть на эк-
ране изображение внутренних половых органов, которые при наружном осмотре не видны. Это позволяет им лучше понять их строение, а также физиологию менструального цикла и овуляции, а врачу помогает отвечать на вопросы, касающиеся рождения детей и контрацепции.
Тем не менее при заболеваниях и отклонениях, не причиняющих особого беспокойства пациенткам, неясным остается вопрос, когда врачу следует прибегнуть к инвазивным методам диагностики и рекомендовать лечение. Оно должно быть вначале консервативным и сочетаться с психотерапией для устранения страхов.
1.3. Отклонения от нормы при исследовании вульвы
Наиболее частыми заболеваниями в детской гинекологии являются вульвит и вульвовагинит, которые обычно связаны с эстрогенной недостаточностью. В период полового созревания воспалительные изменения в области вульвы встречаются реже и иногда сочетаются с кандидозным вагинитом.
Отмечается выраженная в различной степени гиперемия больших и малых половых губ, а также перианальной области. В пространстве между половыми губами часто обнаруживают подсохший влагалищный секрет (опущенные эпителиальные клетки и остатки мочи), паралабиальную смегму (рис. 1-14). Пациентки жалуются на зуд и жжение в области наружных гениталий, особенно при мочеиспускании.
Вульвит обычно развивается вследствие недостаточного соблюдения чистоты наружных половых органов и перианальной области в возрасте, когда девочкам прививают навыки самостоятельной гигиены. Иногда покраснение в области вульвы появляется при назофарингеальной ифекции или других детских болезнях. К воспалительному процессу в области вульвы могут привести также ожирение и ношение белья из синтетических тканей. Иногда такое воспаление приходится дифференцировать от изменений аллергической природы.
Сращение половых губ (синехии)
Субтотальное сращение малых половых губ, synechia labiorum minorum subtotalis, может развиться вследствие воспалительного процесса в облас-
Рис. 1-14. 10-летняя девочка, осмотренная в связи с жалобами на зуд в области гениталий, Густой секрет между половыми губами. Недостаточная гигиена половых органов! Существует опасность развития вульвита,
ти малых половых губ при рецидивирующем вуль-вите в детском возрасте (рис. 1-15, см. также с. 191). В препубертатном и пубертатном периоде сращения половых губ обычно не образуются, так как в этом возрасте сказывается протективное действие эстрогенов.
Устраняют синехии пальцами после одно- или двукратного смазывания половых губ эстрогенным кремом. Рецидивы наблюдаются довольно часто.
Склерозирующий (склероспрофический) лишай
Склерозирующий лишай поражает преимущественно малые половые губы, крайнюю плоть, заднюю комиссуру и перианальную область. Кожа пораженных участков становится чрезвычайно тонкой и блестящей, имеет белесоватый цвет. На ней часто образуются болезненные кровоточащие трещины (рис. 1-16). Пациентки жалуются на зуд и жжение. В таких случаях часто ошибочно диагностируют грибковую инфекцию вульвы. Рекомендуется регулярно проводить цитологический контроль.
Рис. 1-15.4-летняя девочка: сращение малых половых губ.
Рис. 1-16.Склерозирующий лишай у 6-летней девочки. Отек в области крайней плоти и малых половых губ, кровоизлияния и следы расчесов с обеих сторон.
Инфекция, осложняющая течение склерози-рующего лишая и длящаяся годами, почти полностью исчезает в период полового созревания. Какую роль играют в этом процессе эстрогены, остается неясным. Опыт показывает, что местное применение эстрогенных препаратов при склерозирующем лишае в период гормонального покоя оказывает незначительное влияние на течение этого заболевания. С другой стороны, короткий курс местного лечения кортизоновым кремом вызывает отчетливое улучшение.
Эти наблюдения и тот факт, что длительно существующие изменения кожи при склерозирующем лишае в период полового созревания исчезают и вновь появляются в старческом возрасте, позволяют думать, что при этом заболевании речь идет о локальном нарушении иммунитета.
Иногда, при возникновении трудностей в нахождении отверстия девственной плевы, удобно воспользоваться разовым уретральным катетером (рис. 1-6). Мягкий материал, из которого сделан
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.
27 Июн 2021 okberemena 183