Истинный узел пуповины последствия после рождения
Содержание
УЗИ сканер HS60
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.
Введение
Среди аномалий пуповины выделяют истинные и ложные узлы. Если последние представляют собой ограниченные утолщения на пупочном канатике вследствие варикозного расширения участка пупочной вены, скопления вартонова студня или изгиба сосудов внутри пуповины и не имеют клинического значения, то образование истинных узлов может представлять для плода определенную опасность. При возникновении относительной короткости пуповины, которой способствует ее неоднократное обвитие вокруг шеи, туловища или конечностей, и сильном стягивании узла во время родов возможно сдавливание сосудов пуповины и даже гибель плода. У детей с истинными узлами пуповины (ИУП) отмечена повышенная частота врожденных аномалий. Перинатальная смертность составляет 8-11 %, возрастая в родах в 4-10 раз [1-3].
ИУП наблюдаются нечасто. Согласно данным зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,04-2,1 % [1, 3]. По результатам ретроспективного анализа, проведенного ранее нами за 5-летний период, частота ИУП составила 0,06-2,6 % от общего числа родов [2].
ИУП могут быть единичными и множественными. В основном они образуются в ранние сроки беременности, когда плод очень подвижен и может проскользнуть через петлю пуповины. Теоретически можно предположить образование ИУП и в более поздние сроки. Факторами, предрасполагающими к этому, чаще всего могут служить: длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плода. При этом основную роль играет фактор случайности ввиду нецеленаправленности его хаотичных движений [1-6].
Диагностика ИУП представляет значительные трудности в связи с невозможностью визуализации всех отделов пуповины, однако в единичных случаях эта патология выявляется как диагностическая находка [2-5, 7-10]. Существенные преимущества в диагностике ИУП имеет ультразвуковая ангиография [10].
В настоящей статье представлено описание случая ИУП, диагностированного у плода с помощью двухмерной эхографии в 18 нед беременности при динамическом наблюдении в течение исследования, а затем идентифицированного с помощью других различных режимов, в том числе объемной реконструкции, а также подтвержденного после рождения ребенка при осмотре последа.
Материал и методы
За 2 года и 9 месяцев — в 2013-2015 гг., во II и III триместрах беременности было осмотрено 7019 плодов: 2808 — в сроки второго, 4211 — в сроки третьего ультразвуковогоскрининга. Диагностировано 20 ИУП. Из них во II триместре беременности выявлено 6, а в III триместре — 14 ИУП. Таким образом, частота выявления ИУП в ходе скрининговых эхографических исследований во II триместре составила 0,2 %, в III триместре — 0,3 %.
Клиническое наблюдение
Пациентка М., 30 лет. Наследственный, соматический, аллергологический анамнезы не отягощены. Настоящая беременность четвертая. Первая закончилась срочными родами, две последующие — артифициальными абортами на ранних сроках беременности. В нашем центре скрининговое ультразвуковое исследование проводилось в 18 нед беременности с использованием трансабдоминального метода двухмерной эхографии, различных режимов допплерографии и недопплеровской визуализации кровотока B-Flow и объемной эхографии. Эхографические исследования в I и III триместрах, выполненные в других лечебных учреждениях, были без особенностей.
Результаты
В ходе исследования фетометрические показатели плода, показатели кривых скоростей кровотока в артериях пуповины соответствовали номограммам для данного срока.
При исследовании в В-режиме экстраэмбриональных структур в амниотической полости на фоне нормального количества околоплодных вод среди множества тесно прилегающих друг к другу петель пуповины обнаружено несколько, не менявших характера своего первоначального расположения при изменении положения пациентки и движениях плода на протяжении всего исследования. После изучения данного участка в различных плоскостях с применением режимов допплеровской и недопплеровской визуализации кровотока был идентифицирован ИУП, прежде всего по характерной картине его поперечного среза (рис. 1). C помощью объемной эхографии предварительный пренатальный диагноз «ИУП» был окончательно уточнен (рис. 2).
Рис. 1. Характерная эхографическая картина истинного узла пуповины.
Рис. 2. Истинный узел пуповины в режиме поверхностной объемной реконструкции.
В 40 нед под кардиомониторным наблюдением произошли нормальные срочные роды плодом женского пола массой 3250 г без асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. На расстоянии 32 см от пупочного кольца констатирован ИУП (рис. 3). Длина самой пуповины составила 150 см.
Рис. 3. Изображение истинного узла пуповины после рождения плода и последа.
Обсуждение
По результатам ретроспективного анализа 15-летней давности было установлено, что частота наблюдения ИУП у новорожденных за 5 лет составила 0,06-0,26 % [2]. В проведенных собственных исследованиях за последние 2,5 года частота выявления ИУП в ходе скрининговых эхографических исследований во II триместре достигает 0,2 %, в III триместре — 0,3 %. Представленные цифры, с одной стороны, подтверждают мысль о том, что пренатальная диагностика ИУП представляет существенные трудности, прежде всего в связи со сложностью или невозможностью визуализации пуповины на всем ее протяжении [3]. С другой стороны, получается, что относительная теснота, в условиях которой плод развивается внутри матки в III триместре беременности, как оказывается, не всегда является основным препятствием для диагностики ИУП. Но означает ли это то, что ИУП могут образовываться и в более поздний период, вплоть до начала III триместра беременности, когда количество околоплодных вод и двигательная активность плода повышены? Как показывает практика, это возможно и еще позже, при многоводии, длинной пуповине и повышенной двигательной активности плода [2].
Еще одна причина, также влияющая на точность диагностики ИУП, на наш взгляд, та, что до сих пор большинством специалистов в ходе исследования так и не прослеживается траектория пупочного канатика от места его выхода из плаценты вплоть до пупочного кольца, даже в случае оптимальной визуализации. Впрочем, существующие рекомендации ISUOG, так же, как и наши протоколы, ограничиваются лишь исключением наличия кист, осмотром места прикрепления пуповины в области пупка на предмет наличия дефектов передней брюшной стенки, таких как гастрошизис и омфалоцеле, и оценкой умбиликальных сосудов в области мочевого пузыря. Последние относятся к структурам для дополнительной оценки по выбору, необязательным параметрам протоколов и оцениваются, если это технически возможно [11, 12]. Однако, как и в случае диагностики единственной артерии пуповины (ЕАП), осмотр пупочного канатика, по нашему мнению, должен проводиться так же на максимально доступном его протяжении [13].
Впервые о пренатальной ультразвуковой диагностике ИУП было сообщено J.H. Collins еще в 1991 году [7]. Но до настоящего времени пренатальное выявление ИУП по-прежнему относится к случайным диагностическим находкам. Наверное, поэтому в мировой литературе имеется описание небольшого количества случаев пренатальной ультразвуковой диагностики ИУП. Возможно, ИУП остаются часто нераспознанными еще и потому, что не у всех специалистов ультразвуковой диагностики они ассоциируются с определенным характерным для ИУП эхографическим признаком [2, 3].
Однако уже 15 лет прошло с момента первой публикации в отечественной литературе исследований по данной теме, в которой нами были предложены характерные эхографическим критерии ИУП в его поперечном сечении в обычном В-режиме: в центре наружной кольцевидной петли — поперечный срез пуповины с тремя циркулярными анэхогенными структурами, соответствующими ее сосудам (см. рис. 1). При этом использование цветового допплеровского картирования (ЦДК) или режима энергетического допплера позволяет уточнить траекторию сосудов интересующего участка пуповины и дифференцировать истинный узел от ложного (рис. 4, а, б). Особенности данной эхографической картины, не меняющиеся при динамическом наблюдении при движениях плода и петель пуповины при изменении положения пациентки или использовании метода флюктуации, позволяют безошибочно диагностировать ИУП во время беременности с помощью ультразвука [2].
В настоящей статье представлено описание случая ИУП, диагностированного у плода с помощью двухмерной эхографии в 18 нед беременности при динамическом наблюдении в течение исследования, а затем идентифицированного с помощью других различных режимов, в том числе объемной реконструкции, а также подтвержденного после рождения ребенка при осмотре последа.
я поболтать, хоть и не пятница
в последнее время, читая истории родов, заметила, что много деток рождается с узлом на пуповине
предыстория
пять лет назад, когда я была беременна первым ребенком, я читала где-то, что с узлом выживает только 50% деток при родах, что это ужас ужас и т п. каково было мое удивление, что в родах оказалось, что деть искрутился до узла, который мне продемонстрировали с возгласами «ах» и «ох» (на узи узла-то и не видно было). вообще та беременность моя протекала крайне плохо, у меня постоянно болел живот, был тонус, я валялась в больничках и пила кучу гадких таблеток. это я сейчас такая умная стала, тогда мне было тупо страшно за ребенка (к тому же после нескольких выкидышей). с 34 недель у меня был отвратительный ктг периодами, а на сроке 36-37 недель меня заложили в роддом прям под новый год из-за мерзкой ктг, отвратительного узи и допплера (тощая пуповина, тощая плацента, жуть невероятая вывсеумрете) с криками «эктренное кесарево!». но решили потянуть и понаблюдать. мало того, что я без выхода на улицу провела почти 3 недели в клоповнике под капельницами актовегина и курантила, еще меня «радовали» ежедневно сообщениями в духе «ничего, до завтра, может, доживет». позитивненько так. в итоге 39 недель стимуляция с гелем и проколом пузыря, ацки тяжелые и болезненные схватки с первых минут после прокола и эпидуралка через 7 часов. воды были светлые и прекрасные, кстати. и ребенок родился вполне себе нормальный — почти 4 кг и 57 см, никаких диагнозов и т.п. была немного нарушена адаптация, но я не исключаю, что это все из-за стимуляции
но при этом в ту беременность вела я себя крайне неправильно: я мало гуляла, много лежала (из-за тонусов в том числе), если гуляла, то по магазинам максимум, ела исключительно мандарины, шоколад и сгущенку (ну и витрум пренатал форте, куда ж без него)
размышления
1. насколько этот узел действительно опасен? я пыталась оправдать стимуляцию в первых родах у своего врача, но она немногословно сказала «ну и что, что узел был», из чего я сделала вывод, что не так страшен чОрт, как его малюют
2. почему этот узел вообще появляется? активный ребенок? но у многих активные, а узел наматывают не все. может, там, психосоматические причины — типа, «с мужем ругалась, ребенок обиделся» (если кто-то в это верит, просто интересно)
3. почему дети вообще там активно крутятся? «кислородику не хватает-попей актовегинчику». мой в животе отплясывал ого-го и сейчас такой — на месте не сидит, все время надо что-то делать, менять игры-задания, иначе заскучает или будет делать глупости. нынешний пассажир тоже не сказать, что танк спокойный, а всего лишь 26 неделя.
4. как вы думаете — активность мамы и правильное питание могут как-то уменьшить риск этого? вообще связано ли то, что я сидела бегемотом тогда и ела шоколад с мандаринами исключительно с этим узлом? сейчас я стараюсь много гулять, дышать свежим воздухом и не нервничать особо, но и беременность легче протекает пока, в отличие от первой. и да — никаких вам витаминов, кроме магния и йода.
5. ну, и расскажите позитивных историй или страшилок что ли.
Во время беременности взаимодействие между матерью и плодом осуществляется через особый орган, называемый плацентой, и отходящей из нее пуповины — спиралевидно закрученной трубки диаметром 1,5-2 см. Она состоит из трех крупных сосудов, зафиксированных в особой защитной студнеобразной оболочке (вартонов студень): вены, несущей плоду кровь, обогащенную кислородом, и двух артерий, по которым обратно в плаценту и материнский организм поступает кровь с отработанными продуктами обмена веществ.
Пуповина формируется уже со второй недели беременности и играет важнейшую роль до момента появления малыша на свет, достигая к этому времени длиныв среднем 45-60 см. В редких случаях пуповина ребенка имеет определенные особенности, к примеру, ложные или истинные узлы, которые в разной степени могут сказаться на течении беременности и процесса родов.
Истинный узел пуповины: опасен ли он?
Истинный узел пуповины — это настоящий узел, скрученный из сосудов канатика. Такая патология встречается достаточно редко — примерно в 1-2% от всех беременностей — и не может быть устранена какими-либо методами медицинской или народной терапии.
Причиной образования истинных узлов могут стать как чрезмерно длинная пуповина у плода , так и повышенная его активность на ранних сроках беременности. Хаотичные движения малыша приводят к складыванию пупочного канатика в форме петли и после его проскальзывания в нее способствуют затягиванию сосудов в узел. Кроме этого, формирование узлов на пуповине может произойти и при многоплодной беременности (как правило, при вынашивании моноамниотической двойни), когда многочисленные активные движения каждого из плодов приводят к спутыванию и взаимному перетягиванию их пупочных канатиков.
Основная опасность таких ситуаций заключается в том, что тугое перетягивание сосудов пуповины на любом сроке беременности или при родах может привести к внезапному прекращению поступления кислорода к ребенку и его . При несвоевременно проведенном оперативном родоразрешении с помощью кесарева сечения это может стать причиной внезапной внутриутробной гибели малыша. Однако в большинстве случаев истинные узлы пуповины никак не отражаются на развитии плода, течении родов и являются случайной находкой после его появления на свет.
Не хватает артерии
Единственная артерия пуповины обычно настораживает врачей. В некоторых случаях (но не всегда!) это служит косвенным признаков наличия аномалий развития у ребенка, в частности, хромосомных перестроек и пороков сердца. Обнаружить, что в пупочном канатике всего одна артерия, можно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) во время беременности.
Средняя длина пуповины составляет 50-60 см. Отклонение от этих цифр в ту или другую сторону может быть чревато для малыша. Слишком длинная пуповина часто обвивается вокруг ребенка. К счастью, в большинстве случаев эти обвития нетугие. Петли длинной пуповины могут выпасть из матки в процессе родов (при тазовом предлежании), что станет угрозой для жизни крохи.
Слишком короткая пуповина (меньше 40 см) тоже влечет за собой опасности. Это может стать причиной неправильного расположения малыша в матке, тугого обвития вокруг шеи и/или преждевременной отслойки плаценты. Данные состояния также представляют для ребенка опасность.
Иногда длина пуповины в целом нормальная, но из-за обвития или формирования узлов ее свободный конец становится коротким, что может привести к осложнениям в родах. К сожалению, определить длину пуповины до рождения ребенка на свет невозможно.
Пульсация пуповины при рождении ребенка
После того, как кроха появится на свет, пуповина перерезается не сразу. Нужно дождаться прекращения ее пульсации (примерно 3-5 минут). Это важно для завершения кровотока между плацентой и ребенком. Доказано, что раннее пережатие пуповины (до прекращения пульсации) может стать причиной недостатка железа у новорожденного младенца.
При рождении ребенка в состоянии асфиксии (нерегулярное дыхание и сердцебиение или их отсутствие) пуповина пересекается сразу. Это необходимо для того, чтобы как можно скорее начать реанимационные мероприятия. Бывает так, что ребенок не дышит, и врач не слышит у него сердцебиений, но при этом отмечалась пульсация пуповины при его рождении. Такой младенец считается живорожденным, и его можно спасти. Проведение комплекса реанимационных мероприятий у него обязательно.
Существуют такие пороки развития, которые не мешают плоду нормально расти в организме матери, но они не дадут возможности ребенку жить после его появления на свет. По-другому их называют пороками, несовместимыми с жизнью. Некоторые из этих аномалий развития касаются дыхательной системы. К ним относятся объемные образования и опухоли полости рта и шеи, которые сдавливают дыхательные пути, и внутренние дефекты дыхательных путей. Кроме того, некоторые объемные образования легких препятствуют их нормальному расправлению после родов. То есть, при таких состояниях невозможно даже провести искусственную вентиляцию легких.
Все ли малыши с такими пороками развития обречены? В настоящее время разработаны операции, которые позволяют провести хирургическое вмешательство ребенку в процессе кесарева сечения. Для этого плод извлекается частично, при этом сохраняется плацентарный кровоток. То есть, малыш продолжает получать кислород через пуповину, в то время как врачи проводят операцию по удалению образования и восстановлению проходимости дыхательных путей. Только после того, как появится возможность для дыхания у ребенка, он будет полностью извлечен из полости матки и отделен от матери.
О том, как протекает кровообращение плода во время беременности, смотрите в следующем видео.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.
23 Дек 2020 okberemena 199